U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026. CHƯƠNG 5. GIẢI ÁP ĐƯỜNG MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 5. GIẢI ÁP ĐƯỜNG MẬT

M. Rousian¹, E.J. van Helden², B. Groot Koerkamp¹, W. Lammers², và V.M.T. van Verschuer¹

¹ Khoa Ngoại khoa, Viện Ung thư Erasmus MC, Rotterdam, Hà Lan. ² Khoa Tiêu hoá và Gan mật, Viện Ung thư Erasmus MC, Rotterdam, Hà Lan.

5.1 Giới Thiệu

Các bệnh lý ung thư đường mật bao gồm ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) và ung thư túi mật (gallbladder cancer). Những khối u tân sinh (neoplasms) này thường dẫn đến tắc nghẽn ống mật, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh do tình trạng vàng da (jaundice), chán ăn (anorexia), ngứa (pruritus), phân mỡ (steatorrhea) và suy mòn (cachexia). Tình trạng tắc nghẽn đường mật tiến triển hoặc kéo dài có thể dẫn đến viêm đường mật (cholangitis), suy giảm chức năng gan, và cuối cùng là xơ gan do ứ mật thứ phát (secondary biliary cirrhosis). Tình trạng này cũng có thể dẫn đến mất nước và suy thận cấp. Do đó, thủ thuật giải áp đường mật thường được yêu cầu để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật cắt bỏ khối u và để chăm sóc giảm nhẹ thích hợp khi không thể phẫu thuật cắt bỏ.

Chiến lược giải áp ưu tiên đối với tắc nghẽn đường mật ác tính phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn và mục đích điều trị. Vị trí tắc nghẽn đường mật ngoài gan nói chung có thể được chia thành tắc nghẽn vùng rốn gan và vùng xa. Theo giải phẫu học kinh điển, vị trí đổ vào của ống cổ túi mật đánh dấu ranh giới giải phẫu giữa ống mật vùng xa và ống mật vùng gần. Tuy nhiên, định nghĩa này dường như không rõ ràng do sự biến thiên lớn về vị trí giải phẫu của ống cổ túi mật. Tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính (malignant distal biliary obstruction) chủ yếu do ung thư tuyến tụy, ung thư biểu mô đường mật vùng xa (distal cholangiocarcinoma), ung thư bóng Vater (ampullary cancer) hoặc ung thư tá tràng gây ra. Tắc nghẽn vùng rốn gan ác tính nằm gần hoặc liên quan đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải. Tắc nghẽn đường mật vùng rốn gan ác tính (malignant hilar biliary obstruction) chủ yếu do ung thư biểu mô đường mật quanh rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma), ung thư túi mật (gallbladder cancer) hoặc ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) phát triển lan rộng về phía rốn gan. Ít gặp hơn, nguyên nhân có thể do di căn từ ung thư đại trực tràng hoặc các di căn gan khác. Nhìn chung, tắc nghẽn vùng rốn gan đòi hỏi các can thiệp có kỹ thuật phức tạp hơn so với tắc nghẽn vùng xa.

Các phương pháp tiếp cận để giải áp đường mật bao gồm đường nội soi và đường xuyên gan qua da. Trong kỹ thuật dẫn lưu đường mật qua nội soi (endoscopic biliary drainage), các stent được đặt từ đường tiêu hóa. Quá trình này thường được thực hiện theo đường đi qua bóng Vater ngược dòng nhưng cũng có thể được thực hiện xuôi dòng xuyên qua dạ dày hoặc tá tràng. Kỹ thuật nội soi tiêu chuẩn vàng để giải áp đường mật là nội soi mật tụy ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) kèm đặt stent đường mật. Nếu nội soi mật tụy ngược dòng không thành công, các kỹ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound) có thể được sử dụng theo cả hai hướng xuôi dòng và ngược dòng. Một giải pháp thay thế khác cho dẫn lưu đường mật qua nội soi là dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (percutaneous biliary drainage). Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da bao gồm một số kỹ thuật xuôi dòng liên quan đến dẫn lưu trong hoặc dẫn lưu ngoài. Trong dẫn lưu ngoài, dịch mật từ ống mật nằm ở phía trước chỗ hẹp được chuyển ra ngoài cơ thể vào một túi chứa. Dẫn lưu trong liên quan đến việc luồn một ống dẫn lưu xuyên gan qua da đi qua chỗ hẹp đi vào tá tràng, cho phép dịch mật chảy vào bên trong đường tiêu hoá. Một phương pháp tiếp cận xuyên gan qua da khác là đặt stent xuyên gan qua da tiên phát (primary percutaneous stenting). Kỹ thuật này bao gồm việc đặt một stent kim loại tự nong (self-expandable metal stent) đi ngang qua chỗ tắc nghẽn đường mật vùng rốn gan ác tính mà không đi qua bóng Vater. Lợi ích của việc bảo tồn nguyên vẹn bóng Vater là hệ thống cây đường mật không bị các vi khuẩn đường ruột xâm nhập. Điều này giúp mang lại kết quả là có ít các biến chứng nhiễm trùng hơn, đặc biệt là giảm thiểu đáng kể nguy cơ viêm đường mật. Hơn nữa, viêm tụy sau can thiệp cũng được phòng ngừa một cách hiệu quả khi sử dụng bất kỳ phương pháp tiếp cận xuyên gan qua da nào. Việc để lại một ống dẫn lưu mật ra ngoài sau khi đặt stent xuyên gan qua da tiên phát là một lựa chọn không bắt buộc; thay vào đó, đường chọc kim xuyên gan có thể được bịt kín lại bằng keo cầm máu hoặc bọt cầm máu, chẳng hạn như sản phẩm Avitene TM (BD, Warwick, RI, Hoa Kỳ). Việc không lưu lại ống dẫn lưu ngoài giúp làm giảm thêm nguy cơ mắc các biến chứng nhiễm trùng.

Bên cạnh vị trí khối u và mục đích điều trị, nguyện vọng của người bệnh, tình trạng hoạt động cơ thể (performance status), sự sẵn có của các nguồn lực thiết bị tại chỗ và trình độ chuyên môn của y bác sĩ là những yếu tố cần được cân nhắc quan trọng trong việc lựa chọn chiến lược dẫn lưu phù hợp.

Bảng 5.1: Tổng quan về các phương pháp tiếp cận dẫn lưu vùng xa và vùng rốn gan khả thi để giải áp đường mật trong tắc nghẽn đường mật vùng xa và vùng rốn gan ác tính.

Chú thích nguyên bản các từ viết tắt tiếng Anh: CDS, Choledochoduodenostomy; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EUS, endoscopic ultrasound-guided; HGS, hepaticogastrostomy; PBD, percutaneous biliary drainage; RV, rendezvous; TDG, transduodenal gallbladder drainage.

Mỗi phương pháp dẫn lưu đều mang lại những lợi ích và rủi ro nhất định, những điều này cần được cân nhắc và đánh giá cẩn thận. Chương này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện dựa trên bằng chứng về các phương pháp giải áp đường mật khác nhau dành cho cả tắc nghẽn đường mật ác tính vùng xa và vùng rốn gan.

5.2 Phần I: Giải Áp Đường Mật Vùng Xa

Tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính phổ biến nhất là do ung thư biểu mô đường mật vùng xa và ung thư tuyến tụy gây ra, cả hai đều là những bệnh lý ác tính tiến triển nhanh, xâm lấn mạnh và gắn liền với tiên lượng sống còn kém. Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô bóng Vater (ampullary carcinoma), ung thư tá tràng, u lympho (lymphoma) hoặc bệnh lý di căn từ nơi khác đến. Chỉ định dẫn lưu đường mật cho tình trạng tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính có sự khác biệt giữa nhóm người bệnh có khả năng điều trị triệt căn và nhóm người bệnh chăm sóc giảm nhẹ. Một bản tóm tắt tổng quan về các phương pháp tiếp cận dẫn lưu khả thi được trình bày trong Bảng 5.1 và Hình 5.1. Đối với những người bệnh bị tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính có thể cắt bỏ, hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) khuyến cáo nên thực hiện dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ở những người bệnh có biểu hiện viêm đường mật, vàng da có triệu chứng nặng, hoặc khi can thiệp phẫu thuật bị trì hoãn, ví dụ như để điều trị hóa trị tân bổ trợ toàn thân hoặc cần có yêu cầu phục hồi chức năng trước phẫu thuật (prehabilitation).

Thử nghiệm lâm sàng DROP đã đánh giá hiệu quả của phương pháp dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ở những người bệnh bị vàng da tắc mật do khối u đầu tụy có thể cắt bỏ, được thực hiện trong kỷ nguyên trước khi việc sử dụng tiêu chuẩn các loại stent kim loại và hóa trị tân bổ trợ cho bệnh lý có khả năng cắt bỏ ở ranh giới (borderline resectable disease) trở nên phổ biến. Những người bệnh có nồng độ bilirubin tăng cao trong khoảng từ 2.3 đến 14.6 mg/dL (39.3 đến 249.8 µmol/L) có tỷ lệ gặp biến chứng thấp hơn khi được phẫu thuật sớm mà không cần dẫn lưu đường mật trước mổ, so với nhóm phẫu thuật trì hoãn có kết hợp dẫn lưu trước mổ. Một phân tích gộp mạng lưới (network meta-analysis) quy mô lớn đã đánh giá 1613 người bệnh được nhận dẫn lưu đường mật qua nội soi, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, hoặc không thực hiện dẫn lưu đường mật trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (pancreatoduodenectomy) do ung thư tuyến tụy. Đồng tình với những phát hiện này, một nghiên cứu sổ bộ quốc gia quy mô lớn của Thụy Điển đã báo cáo rằng không có tác dụng có lợi nào của việc dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật đối với tỷ lệ sống còn ở 1471 người bệnh ung thư tuyến tụy được phẫu thuật cắt khối tá tụy, bao gồm cả những người bệnh đã được nhận hóa trị tân bổ trợ. Trong một loạt ca bệnh khác gồm 1200 người bệnh, tình trạng vàng da nặng trước phẫu thuật (tăng nồng độ bilirubin máu >17.5 mg/dL [>299.3 µmol/L]) đã làm tăng nguy cơ gặp phải các biến chứng nặng sau phẫu thuật (Phân độ Clavien-Dindo độ III hoặc IV) và dẫn đến tỷ lệ sống còn toàn bộ kém hơn. Tình trạng vàng da trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ cho kết cục lâm sàng, bất kể người bệnh có được thực hiện giải áp đường mật trước phẫu thuật hay không. Tóm lại, chỉ định dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ở những người bệnh bị tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính có thể cắt bỏ không nên chỉ dựa đơn thuần vào nồng độ bilirubin tăng cao. Một kế hoạch điều trị cá thể hóa nên được xây dựng trong một cuộc hội chẩn của hội đồng đa chuyên khoa, có cân nhắc đến các triệu chứng của người bệnh, tình trạng hoạt động cơ thể, và chỉ định của liệu pháp điều trị tân bổ trợ. Nhiều liệu pháp điều trị toàn thân khởi đầu (induction systemic therapies), chẳng hạn như phác đồ FOLFIRINOX, yêu cầu nồng độ bilirubin phải thấp hơn 1.5 lần so với giới hạn trên của mức bình thường. Ở những người bệnh bị tắc nghẽn đường mật vùng xa ác tính không thể phẫu thuật, dẫn lưu đường mật chăm sóc giảm nhẹ nên được xem xét nếu có xuất hiện triệu chứng vàng da hoặc khi liệu pháp điều trị toàn thân giảm nhẹ được cân nhắc áp dụng, vì phương pháp này chỉ khả thi trong điều kiện không có tình trạng ứ mật (cholestasis).

Hình 5.1: Hình ảnh siêu âm và sơ đồ minh họa các kỹ thuật dẫn lưu qua nội soi và xuyên gan qua da. (CDS, Nối ống mật chủ – tá tràng; ERCP, Nội soi mật tụy ngược dòng; EUS, Hướng dẫn bằng siêu âm nội soi; HGS, Nối ống gan – dạ dày; PBD, Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da; PPS, Đặt stent xuyên gan qua da tiên phát; RV, Kỹ thuật hội lưu; TDG, Dẫn lưu túi mật xuyên tá tràng)