Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng. CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ CÓ THỂ CẮT BỎ BẰNG PHẪU THUẬT

Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng (Lung Cancer: An Evidence-Based Approach to Multidisciplinary Management)
(C) 2025 Nhà xuất bản ELSEVIER – Nguyên tác bởi: Erin Alexis Gillaspie, Leora Horn, Amanda S. Cass
Dịch & Chú giải: TS.BS. LÊ NHẬT HUY, THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG 
Xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận, duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ CÓ THỂ CẮT BỎ BẰNG PHẪU THUẬT

Darren S. Bryan, BS; Jessica S. Donington, BS, MSCR

GIỚI THIỆU

Trên toàn thế giới, có hơn 1 triệu ca mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) nguyên phát được chẩn đoán mỗi năm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, hơn 200.000 ca ung thư phổi đã được chẩn đoán vào năm 2022, khiến căn bệnh này trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong liên quan đến ung thư ở cả nam và nữ. Mặc dù một số bệnh nhân nhập viện với bệnh ở giai đoạn đầu, khu trú và có khả năng chữa khỏi bằng liệu pháp đơn thức (Single modality therapy), nhưng nhiều người lại được chẩn đoán mắc bệnh ở giai đoạn tiến xa hơn, đòi hỏi phải có liệu pháp đa thức (Multimodal therapy) và lập kế hoạch điều trị tinh tế. Đối với những bệnh nhân được tiếp cận với mục đích triệt căn (Curative intent), phẫu thuật cắt bỏ thường là một thành phần cốt lõi của kế hoạch điều trị. Chương này tập trung vào phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, cả với tư cách là một phương pháp điều trị đơn độc cho bệnh ở giai đoạn sớm và khi kết hợp với hóa trị, xạ trị hoặc liệu pháp miễn dịch như một phần của phác đồ đa thức đối với bệnh tiến xa hơn.

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG I VÀ II

Ung thư phổi được phân giai đoạn theo các yếu tố mô tả khối u (T), hạch bạch huyết (N) và di căn (M) theo hệ thống phân loại do Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cancer) áp dụng. Sự gia tăng tính khả dụng và việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) đã dẫn đến việc ngày càng có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc các khối u nhỏ, không có triệu chứng, và người ta hy vọng con số này sẽ còn tăng lên khi triển khai sàng lọc bằng chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh giai đoạn lâm sàng I có khối u có kích thước tối đa <= 4 cm, không xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh, không phát hiện thấy hạch bạch huyết khu vực bị ảnh hưởng và không có bằng chứng về di căn xa. Đối với những cá nhân có đủ sức khỏe y khoa trong nhóm này, với một vài ngoại lệ, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vẫn là phương pháp điều trị chủ đạo. Đánh giá ban đầu của bệnh nhân, quy trình phân giai đoạn và phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật đặc thù cho kế hoạch cắt bỏ sẽ được đề cập ở các phần khác. Không phải tất cả các ca phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi đều giống nhau và có những quyết định quan trọng cần đưa ra liên quan đến phương pháp tiếp cận, xác định vị trí nốt phổi, mức độ cắt bỏ và đánh giá hạch bạch huyết.

Phương Pháp Tiếp Cận

Kể từ đầu những năm 2000, chuyên ngành ung thư lồng ngực ngoại khoa đã chứng kiến sự áp dụng rộng rãi của các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Lợi ích của phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS – Video-Assisted Thoracic Surgery) (Hình 5.1) và gần đây hơn là phẫu thuật lồng ngực có robot hỗ trợ (RATS – Robotic-Assisted Thoracic Surgery) (Hình 5.2) đã được ghi nhận rõ ràng: giảm thời gian nằm viện, giảm đau sau mổ, giảm lượng máu mất và ít suy giảm chức năng hô hấp hơn, với tỷ lệ biến chứng chu phẫu tương đương. Một loạt các tài liệu y văn xuất hiện vào đầu những năm 2010 đã cho thấy việc nạo vét hạch rốn phổi (Hilar lymphadenectomy) bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu có thể không đạt tiêu chuẩn, thể hiện qua số lượng hạch N1 lấy được thấp hơn và tỷ lệ tăng giai đoạn hạch (Nodal upstaging) từ N0 lên N1 ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi bằng VATS thấp hơn so với phẫu thuật mở lồng ngực (Thoracotomy). Boffa và các cộng sự đã sử dụng Cơ sở dữ liệu Phẫu thuật Lồng ngực Tổng quát của Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực (STS-GTSD) liên kết với dữ liệu Medicare để đánh giá kết quả lâu dài từ hơn 10.000 bệnh nhân mắc ung thư phổi giai đoạn I đã trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi thông qua phẫu thuật mở lồng ngực hoặc phương pháp xâm lấn tối thiểu. Trong một nhóm thuần tập đối sánh điểm xu hướng (Propensity-matched cohort), họ phát hiện ra rằng tỷ lệ sống sót chu phẫu và dài hạn ở những bệnh nhân trải qua cắt bỏ bằng VATS không thua kém (Noninferior) so với những bệnh nhân phẫu thuật mở lồng ngực. Hơn nữa, họ phát hiện khoảng thời gian từ lúc cắt bỏ đến khi bắt đầu điều trị bổ trợ ngắn hơn ở những người trải qua phẫu thuật bằng VATS. Các nghiên cứu gần đây khác, bao gồm nghiên cứu của Yang và các cộng sự sử dụng nhóm thuần tập đối sánh điểm xu hướng từ Cơ sở dữ liệu Ung thư Quốc gia, đã xác nhận những phát hiện này. Việc cắt bỏ xâm lấn tối thiểu đối với ung thư phổi giai đoạn sớm nên được coi là an toàn, có thể chấp nhận được về mặt ung thư học và được ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở lồng ngực do kết quả dài hạn tương đương cùng với khả năng dung nạp và độc tính ngắn hạn được cải thiện. Việc đưa các kỹ thuật robot vào phẫu thuật lồng ngực dường như đã tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều cho quá trình chuyển đổi từ phương pháp mổ hở sang phương pháp xâm lấn tối thiểu đối với các khối u giai đoạn đầu; cho đến nay, chưa có bằng chứng đáng kể nào cho thấy có bất kỳ sự khác biệt nào về kết quả giữa phương pháp VATS và RATS.

Hình 5.1 Phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ.

Hình 5.2 Phẫu thuật cắt thùy phổi xâm lấn tối thiểu có robot hỗ trợ. (Nguồn: Bản quyền 2023 thuộc Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering, Bệnh viện Tưởng niệm Bệnh Ung thư và Bệnh lý Liên quan, và Viện Nghiên cứu Ung thư Sloan-Kettering, New York, NY. Tái bản dưới sự cho phép.)

Xác Định Vị Trí Nốt Phổi

Xác định vị trí nốt phổi là một vấn đề đặc thù đối với các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, do không có khả năng sờ nắn trực tiếp nhu mô như khi phẫu thuật mở lồng ngực. Các tổn thương nhỏ, ngoại trừ trường hợp nằm ở rìa ngoại vi, thường không thể sờ thấy hoặc quan sát bằng mắt thường. Trong các ca phẫu thuật cắt bỏ có sự hỗ trợ của video hoặc robot, cảm giác phản hồi xúc giác (Haptic feedback) càng bị cản trở, thường khiến phẫu thuật viên không thể xác định được vị trí tổn thương mục tiêu và chỉ phải dựa hoàn toàn vào hình ảnh chụp trước phẫu thuật. Điều này đặt bệnh nhân trước nguy cơ trải qua các ca phẫu thuật không có giá trị chẩn đoán, không mang tính điều trị (Nontherapeutic resections) khi chỉ cắt bỏ được phần nhu mô phổi lành. Có rất nhiều công nghệ hiện có sẵn và các công nghệ mới khác đang nổi lên nhằm giúp giảm thiểu vấn đề này và hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xác định vị trí tổn thương, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho các ca phẫu thuật cắt bỏ xâm lấn tối thiểu. Các tùy chọn xác định vị trí bao gồm các phụ kiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm qua nội soi lồng ngực; định vị vật lý thông qua việc sử dụng các vòng xoắn vi mạch (Microcoils), dây móc (Hook wires) và các dấu chuẩn (Fiducials) khác; sử dụng chất lỏng hoặc chất đánh dấu dạng xăm như bari, xanh methylene, hoặc thuốc cản quang dùng kết hợp với hình ảnh cận hồng ngoại (NIR – Near-infrared imaging), chất phát quang tổng hợp (Synthetic fluorophores), và nhắm trúng đích phân tử (Molecular targeting) (Hình 5.3).

Hình 5.3 Hình ảnh nội soi lồng ngực của nốt phổi được xác định vị trí bằng thuốc nhuộm sống xanh methylene. (Nguồn: Từ Tsai T-M, Hung W-T, Lin M-W, Hsu H-H, Chen J-S. Xác định vị trí bằng thuốc nhuộm dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cho các nốt phổi: một phân tích đối sánh điểm xu hướng. J Formosan Med Assoc. 2019;118[4]:783-789.)

Mỗi kỹ thuật này đều có những hạn chế nhất định và không có phương pháp duy nhất nào được sử dụng phổ biến trên toàn cầu. Siêu âm qua nội soi lồng ngực trong quá trình phẫu thuật tỏ ra khá hấp dẫn vì không yêu cầu tiếp xúc thêm với bức xạ hoặc các thủ thuật riêng biệt, nhưng lại có đường cong học tập (Learning curve) dốc, làm cản trở việc áp dụng rộng rãi. Ngày càng có nhiều bằng chứng và sự ủng hộ đối với các dấu chuẩn được đặt dưới sự hướng dẫn của hình ảnh trước phẫu thuật. McGuire và các cộng sự gần đây đã báo cáo kinh nghiệm 5 năm của họ về việc đặt vòng xoắn vi mạch dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trước khi cắt bỏ nốt phổi qua nội soi lồng ngực. Tỷ lệ xác định thành công vị trí nốt phổi tại thời điểm phẫu thuật là 100%. Mặc dù họ có báo cáo tỷ lệ biến chứng liên quan đến việc đặt vòng xoắn vi mạch lên tới gần 60%, phần lớn là tràn khí màng phổi nhỏ và tụ máu phổi; tuy nhiên, tất cả đều ở mức độ nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp thêm. Mặc dù các kỹ thuật định vị tương tự đã trở nên phổ biến rộng rãi trong phẫu thuật tuyến vú, và những ưu điểm của nó có vẻ khá rõ ràng, nhưng vẫn còn phải xem liệu việc xác định vị trí dựa trên dấu chuẩn có trở thành xu hướng chủ đạo trong phẫu thuật lồng ngực hay không.

Việc sử dụng nội soi phế quản định hướng (Navigational bronchoscopy) kết hợp với chất nhuộm màu hoặc đặt dấu chuẩn là một kỹ thuật xác định vị trí đang rất được ưa chuộng. Nó có thể được thực hiện trong cùng một bối cảnh phòng mổ và có tỷ lệ gây tràn khí màng phổi thấp hơn so với các kỹ thuật xuyên da, tuy nhiên quy trình này đòi hỏi phải lập kế hoạch từ trước và tốn chi phí đầu tư thiết bị liên quan đến hệ thống định hướng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để cải thiện các yêu cầu về thời gian và hồ sơ an toàn, đồng thời làm giảm rào cản tiếp cận đối với các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.