Ung thư Vú – Con đường đa chuyên khoa cho chăm sóc ung thư tại cộng đồng. CHƯƠNG 1. UNG THƯ VÚ TRONG CỘNG ĐỒNG

Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng
Chủ biên: James L. Weese MD FACS. (C) Nhà xuất bản Elsevier 2025.
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.BS. Nguyễn Viết Bình (Đồng chủ biên). Ts.Bs. Nguyễn Hải Hoàng

Cuốn sách này được dịch và chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 1. UNG THƯ VÚ TRONG CỘNG ĐỒNG

Breast Cancer in the Community
James L. Weese
Breast Cancer, 1, 2-5

Giới Thiệu

Phương thức điều trị ung thư vú đã trải qua những bước tiến vượt bậc trong thế hệ vừa qua. Mô hình điều trị đã chuyển dịch từ phương pháp phẫu thuật đơn thuần sang sự phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật (surgeons), bác sĩ xạ trị ung thư (radiation oncologists), bác sĩ nội khoa ung thư (medical oncologists) và các chuyên gia khác. Các phương pháp điều trị mới liên tục ra đời gần như mỗi tuần trong bối cảnh nền y học ngày càng chú trọng đến việc tối ưu hóa chất lượng cuộc sống và tiềm năng chữa khỏi bệnh, song song với việc kiểm soát chặt chẽ chi phí chăm sóc. Khi các chính sách y tế cộng đồng ngày càng được đề cao, việc lựa chọn đúng phương pháp điều trị vào đúng thời điểm cho từng người bệnh (patient) cụ thể trở thành điều kiện tiên quyết. Trong quá trình phát triển của lĩnh vực này, việc áp dụng các lựa chọn dựa trên bằng chứng (evidence-based choices) ngày càng đóng vai trò then chốt. Mặc dù có vô số phương pháp “đúng đắn” để mang lại sự chăm sóc tối ưu, nhưng điều quan trọng không kém là các bác sĩ phải cung cấp dịch vụ chăm sóc dựa trên những bằng chứng vững chắc nhất, qua đó góp phần thúc đẩy lĩnh vực liệu pháp điều trị ung thư (cancer therapy) tiến về phía trước. Chúng tôi có niềm tin mạnh mẽ rằng việc sử dụng các phác đồ dựa trên bằng chứng (evidence-based pathways) chính là cách thức tốt nhất để hiện thực hóa mục tiêu này.

Hiện nay, có rất nhiều tài liệu y văn đề cập đến các hướng dẫn điều trị ung thư (cancer guidelines) – một tập hợp các lựa chọn điều trị được đúc kết từ các thử nghiệm lâm sàng (clinical trials) trong quá khứ và hiện tại cùng với bề dày kinh nghiệm thực tiễn. Mặc dù chúng tôi tin rằng các bác sĩ lâm sàng nên có đủ sự linh hoạt để lựa chọn liệu pháp cho từng người bệnh, nhưng đôi khi những quyết định này lại chưa thực sự bám sát các tiêu chuẩn chăm sóc tối ưu nhất hiện có dựa trên các bằng chứng đã được công bố. Trong bối cảnh phải giải quyết bài toán chi phí chăm sóc ung thư ngày càng leo thang, chúng tôi đặc biệt tin tưởng rằng một phương pháp tiếp cận chuẩn hóa trong điều trị ung thư vú cũng như các loại ung thư khác sẽ tạo tiền đề cho những bước tiến lớn nhất.

Từ góc độ đó, chúng tôi nhận định rằng các phác đồ (pathways) – hay những lựa chọn ưu tiên dựa trên bằng chứng trong điều trị ung thư – là một phương pháp tiếp cận vượt trội giúp thúc đẩy lĩnh vực này. Thách thức cốt lõi của khái niệm này nằm ở việc ai sẽ là người quyết định đâu là phác đồ tối ưu nhất. Dưới tư cách là một hệ thống chăm sóc sức khỏe, khi bắt tay vào giải quyết vấn đề này, chúng tôi đã thống nhất các nguyên tắc định hướng quan trọng sau đây:

1. Việc tham gia các thử nghiệm lâm sàng phù hợp luôn luôn phải là lựa chọn được khuyến nghị hàng đầu.
2. Việc xây dựng các phác đồ cần do chính các bác sĩ lâm sàng đang trực tiếp hành nghề tại cả các trung tâm y tế học thuật và tuyến cộng đồng thực hiện, để dữ liệu được đánh giá bởi những người trực tiếp điều trị cho người bệnh. Phương pháp này ưu việt hơn hẳn so với việc để các công ty bảo hiểm lựa chọn phác đồ, bởi họ thường có xu hướng ưu tiên lộ trình ít tốn kém nhất thay vì phác đồ tốt nhất và dựa trên bằng chứng.
3. Sau khi cân nhắc các thử nghiệm lâm sàng, việc lựa chọn phác đồ nên dựa trên ba tiêu chí theo thứ tự ưu tiên: hiệu quả điều trị (efficacy of treatment), độc tính của phương pháp điều trị (toxicity of treatment), và chi phí chăm sóc. Cụ thể, nếu hai hoặc nhiều phương pháp điều trị mang lại hiệu quả tương đương, chúng sẽ được xếp hạng dựa trên mức độ ít gây độc tính nhất cho người bệnh; và nếu chúng có cả hiệu quả và độc tính ngang nhau, phương pháp nào có chi phí chăm sóc thấp nhất sẽ được ưu tiên.

Khác với các hướng dẫn điều trị như của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) – nơi liệt kê hàng loạt khuyến nghị cho từng giai đoạn bệnh, chúng tôi cho rằng điều quan trọng nhất là phải thiết lập các khuyến nghị có tính ưu tiên. Điều này giúp chúng tôi thu thập và đánh giá đồng bộ dữ liệu từ một lượng lớn người bệnh ở cùng giai đoạn và được điều trị theo cùng một phương pháp. Cách làm này cũng tạo điều kiện để chúng tôi tuyển chọn được một số lượng lớn người bệnh tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng, góp phần thúc đẩy sự phát triển của chuyên ngành. Hơn nữa, nó cho phép thiết lập một chương trình y học chính xác (precision medicine program) chuẩn hóa, đảm bảo những người bệnh có chỉ định sẽ được xét nghiệm hệ gen (genomic testing) khối u và được tư vấn sử dụng liệu pháp phân tử (molecular therapy) thế hệ mới nhất phù hợp với các đột biến đặc hiệu trên khối u của họ.

Các bác sĩ ung thư (oncologists) trong hệ thống của chúng tôi luôn được khuyến khích tuân thủ các phác đồ đã đề ra, đồng thời liên tục tạo cơ hội cho người bệnh tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng và cùng thảo luận trong quá trình ra quyết định. Bác sĩ hoàn toàn có quyền điều chỉnh hoặc thay đổi phác đồ nếu họ đánh giá rằng phương pháp được khuyến nghị không phải là giải pháp tối ưu cho một tình trạng bệnh lý cụ thể. Đối với hầu hết các mặt bệnh, tỷ lệ người bệnh được điều trị tuân thủ đúng phác đồ luôn duy trì ở mức 85% đến 92%.

Sau nhiều năm hành nghề với vai trò là một bác sĩ phẫu thuật ung thư (surgical oncologist), tôi nhận ra hiếm có điều gì gây hoang mang và ám ảnh cho người bệnh hơn lời chẩn đoán “Bạn đã mắc bệnh ung thư.” Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có đến 281.550 phụ nữ và 2.650 nam giới nhận chẩn đoán mắc ung thư vú. Các lựa chọn điều trị đã được mở rộng mạnh mẽ kể từ năm 1894, thời điểm mà William Halsted tuyên bố với người bệnh rằng lựa chọn duy nhất để có cơ hội chữa khỏi bệnh là phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để (radical mastectomy). Quan điểm điều trị ung thư vú đã chuyển dịch đáng kể từ việc chỉ can thiệp phẫu thuật sang mô hình chăm sóc đa chuyên khoa (multidisciplinary care) thực thụ. Rất may mắn, kho tàng các phương pháp phẫu thuật hiện nay đã trở nên vô cùng phong phú, bao gồm nhiều thủ thuật ít xâm lấn và ít tàn phá hơn. Phương pháp xạ trị (radiation therapy) cũng được tinh chỉnh ở mức độ cao, mang đến vô số lựa chọn tối ưu cho người bệnh. Giờ đây, nhờ sự tiến bộ của xét nghiệm phân tử (molecular testing) trên khối u (tumors), chúng ta đã chẩn đoán chính xác hơn rất nhiều những trường hợp nào sẽ được hưởng lợi hoặc không cần thiết phải dùng đến hóa trị (chemotherapy) hay liệu pháp miễn dịch (immunotherapy). Với những khám phá y học thời gian qua, ngay cả những người bệnh ung thư di căn (metastatic disease) đa ổ vẫn có cơ hội sống thêm nhiều năm sau khi được chẩn đoán.

Khi đánh giá về địa điểm tiếp nhận điều trị, hầu hết người bệnh đều mong muốn được chăm sóc tại các cơ sở y tế gần nhà. Nhờ đội ngũ bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ phẫu thuật ung thư ngày càng được đào tạo chuyên sâu hơn, kết hợp với sự phổ biến của các trang thiết bị xạ trị tiên tiến tại tuyến cộng đồng cùng cơ hội tham gia thử nghiệm lâm sàng, người bệnh giờ đây không nhất thiết phải lặn lội đến các trung tâm y tế học thuật tuyến trung ương mới có thể tiếp cận nền y học hiện đại.

Với sự đa dạng về các phương án điều trị hiện có, người bệnh hoàn toàn có khả năng tiếp nhận dịch vụ y tế chuẩn xác vào đúng thời điểm và ngay tại địa phương nơi họ sinh sống. Thông qua việc chuẩn hóa quy trình bằng các phác đồ dựa trên bằng chứng, tổ chức các hội chẩn chuyên sâu đa trung tâm về từng bệnh lý, và liên tục cập nhật thông tin về các liệu pháp đột phá, hệ thống y tế có thể phủ sóng sự chăm sóc chất lượng cao này trên các vùng địa lý rộng lớn. Điều này giúp người bệnh được điều trị trong vòng tay gia đình và duy trì mạng lưới hỗ trợ xã hội của họ. Những thắc mắc thường gặp bao gồm: làm thế nào để tiếp cận các trung tâm này; người bệnh nên đặt ra những câu hỏi gì; và làm sao để họ nhận được phác đồ điều trị phù hợp nhất nhằm tối ưu hóa cơ hội chữa khỏi bệnh, nâng cao chất lượng sống, hoặc trong trường hợp bệnh giai đoạn muộn, làm sao để kéo dài tuổi thọ với chất lượng sống thoải mái nhất.

Sự tích hợp toàn diện này đòi hỏi quá trình thăm khám và điều trị phải được thực hiện bởi một nhóm đa chuyên khoa (multidisciplinary team). Đặc biệt, nhờ ứng dụng “y tế từ xa ảo” (virtual telemedicine), hình thức hội chẩn này hoàn toàn khả thi ngay cả khi người bệnh sinh sống ở những khu vực hẻo lánh. Các phác đồ xạ trị tăng tốc, việc đẩy mạnh các ca phẫu thuật ngoại trú (outpatient surgery), và việc rút ngắn các chu kỳ hóa trị kết hợp với sự ra đời của các thuốc hóa trị đường uống thế hệ mới cùng các liệu pháp nội tiết tố (hormonal treatments) và liệu pháp phân tử, đã giúp hầu hết người bệnh ung thư vú có cơ hội tiếp cận nền y học tiên tiến dựa trên bằng chứng.

Nhờ việc lan tỏa các chương trình giáo dục y khoa chuẩn mực và chuẩn hóa các kỹ thuật phẫu thuật trong một hệ thống quản lý chất lượng chặt chẽ, các bác sĩ phẫu thuật không còn bị gò bó vào tư duy mổ theo “lối mòn kinh nghiệm”. Các nghiên cứu hiện đại đã chứng minh những thủ thuật phẫu thuật mới, ít gây biến dạng cơ thể hơn, hoàn toàn có khả năng mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh tương đương, thậm chí là vượt trội. Nhiều kỹ thuật phẫu thuật tạo hình (reconstructive techniques) tiên tiến cũng đã được triển khai rộng rãi tại các bệnh viện tuyến cộng đồng. Xạ trị ung thư vú trong quá khứ thường kéo dài đằng đẵng suốt 7 tuần. Với những kỹ thuật tân tiến, thời gian này có thể được rút ngắn xuống còn 3,5 tuần, hoặc thậm chí chỉ còn 1 ngày đối với những người bệnh có chỉ định phù hợp. Liệu trình hóa trị cũng được rút ngắn từ nhiều năm xuống chỉ còn vài tháng ở phần lớn các trường hợp. Đồng thời, sự xuất hiện của các liệu pháp phân tử dùng đường uống gần đây đã giúp người bệnh giảm thiểu tối đa tần suất phải đến bệnh viện thăm khám.

Trên thực tế, có một sự hoang mang không hề nhỏ, đặc biệt là ở phía người bệnh, trong việc làm thế nào để xác định đâu là phương pháp điều trị tốt nhất cho căn bệnh của họ. Dù internet cung cấp một lượng thông tin khổng lồ, nhưng sự nhiễu loạn từ quá nhiều nguồn tài liệu lại khiến bất kỳ ai, đặc biệt là người bệnh và thân nhân đang trong tình trạng khủng hoảng tâm lý (stress), gặp muôn vàn khó khăn khi chọn lọc và diễn giải kiến thức. Đáng buồn thay, những lời khuyên thiếu cơ sở khoa học và chưa được kiểm chứng lại thường được lan truyền theo cách dễ gieo rắc những hy vọng hão huyền và những hiểu lầm tai hại. Khi cố gắng tìm kiếm thông tin chính thống, người bệnh thường tra cứu các hướng dẫn của NCCN nhưng rồi lại rơi vào trạng thái bối rối. NCCN là một hiệp hội quy tụ nhiều chuyên gia thuộc các Trung tâm Ung thư Toàn diện của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute Comprehensive Cancer Center). Mặc dù tổ chức này hội tụ giới tinh hoa với kiến thức chuyên môn uyên bác, nhưng cơ cấu thành viên lại chủ yếu đến từ các trung tâm y tế học thuật thay vì các bác sĩ ung thư đang trực tiếp hành nghề tại tuyến cộng đồng – nơi mà phần lớn người bệnh thực sự đang được điều trị. Các hướng dẫn của NCCN cực kỳ chi tiết và gần như bao trùm toàn bộ các lựa chọn điều trị đã được chứng minh hiệu quả đối với một loại khối u (tumor) cụ thể. Mặc dù đây là một kho tài liệu tham khảo xuất sắc, nhưng chính danh mục khuyến nghị đồ sộ này lại vô tình gây bối rối cho cả các bác sĩ lâm sàng khi phải cân nhắc phương án tối ưu, và càng khiến cho người bệnh trở nên hoang mang hơn.

Với lượng lớn người bệnh được tiếp nhận mỗi năm, hệ thống của chúng tôi ưu tiên sử dụng các phác đồ lâm sàng hơn là các bản hướng dẫn chung chung. Việc áp dụng các phác đồ dựa trên bằng chứng không chỉ mở rộng cơ hội tiếp cận thử nghiệm lâm sàng cho người bệnh mà còn giúp ưu tiên lựa chọn các phương pháp điều trị có tính hiệu quả cao, ít độc tính và chi phí hợp lý nhất. Tại hệ thống của chúng tôi, các phác đồ này được xây dựng và tuyển chọn bởi một hội đồng bác sĩ ung thư trên toàn quốc (bao gồm cả khối học thuật và cộng đồng) thông qua các buổi họp trực tuyến định kỳ hàng quý. Hội đồng cũng tổ chức các phiên họp đột xuất ngay khi có một liệu pháp mang tính bước ngoặt được công bố để cân nhắc đưa vào phác đồ chuẩn. Quy trình này hoàn toàn khả thi nhằm mang đến cho người bệnh cơ hội chữa khỏi bệnh cao nhất, và đối với những bệnh lý không thể chữa khỏi, mục tiêu sẽ hướng đến việc chăm sóc giảm nhẹ (palliation) lâu dài với trọng tâm là bảo vệ chất lượng cuộc sống.

Khác với phác đồ, các hướng dẫn điều trị (bao gồm cả NCCN) cung cấp cho bác sĩ một danh sách dài các phương pháp “được chấp thuận” nhưng lại hiếm khi sắp xếp chúng theo trình tự ưu tiên rõ ràng. Những bước tiến trong chuyên ngành nội khoa ung thư (medical oncology) thường đạt được nhờ việc đối chiếu các phương pháp mới với “tiêu chuẩn điều trị hiện hành tốt nhất”, nhưng quá trình này thường tiêu tốn nhiều năm và cần dữ liệu từ hàng ngàn người bệnh mới có thể đưa ra kết luận. Đặc biệt trong một mạng lưới y tế lớn tiếp nhận hàng ngàn người bệnh ung thư (cancer patients) mới mỗi năm, việc triển khai các phác đồ giúp chuẩn hóa quy trình, nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế tối đa các biến chứng, đồng thời vẫn giữ được sự linh hoạt để cập nhật các phương pháp mới khi nền y học có những bước đột phá. Cách làm này tạo ra một nguồn dữ liệu đáng tin cậy để kiểm chứng hiệu quả điều trị và quản lý chất lượng chặt chẽ hơn. Nó cũng mang lại tiềm năng tối ưu hóa chi phí đáng kể, đặc biệt khi hệ thống có thể loại bỏ các phương pháp điều trị đi kèm với chi phí vô cùng đắt đỏ nhưng kém hiệu quả thông qua các xét nghiệm phân tử chuyên sâu giúp dự báo chính xác khả năng đáp ứng thuốc của khối u.

Chúng tôi tin tưởng sâu sắc rằng ung thư học (oncology) là một chuyên ngành không ngừng vươn lên để cải thiện chất lượng chăm sóc và kết cục lâm sàng thông qua việc kiếm tìm những phương pháp điều trị ưu việt hơn, an toàn hơn, ít độc tính hơn và hy vọng là tiết kiệm chi phí hơn. Chúng tôi ủng hộ mạnh mẽ việc triển khai các thử nghiệm lâm sàng, bởi đây là con đường duy nhất để chứng minh sự vượt trội của một liệu pháp mới so với tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại. Sứ mệnh này phải được tiếp nối không ngừng nghỉ cho đến khi căn bệnh ung thư bị xóa sổ hoàn toàn khỏi lịch sử nhân loại. Chúng tôi nhận định rằng việc chuẩn hóa để mang lại sự chăm sóc “tốt nhất” là một nghĩa vụ bắt buộc đối với một hệ thống y tế tầm cỡ. Các phác đồ lâm sàng không nên bị hiểu lầm là thứ y học “rập khuôn cứng nhắc”, mà thay vào đó, chúng cung cấp cho các bác sĩ ung thư một bộ khung vững chắc để lựa chọn các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng, trong khi vẫn tôn trọng quyền tự quyết của bác sĩ trong việc thay đổi lộ trình tiếp cận nếu họ nhận thấy điều đó mang lại lợi ích tốt nhất cho từng đặc điểm cá thể hóa của người bệnh. Việc ưu tiên các thử nghiệm lâm sàng giúp người bệnh có cơ hội tham gia vào các nghiên cứu mang tính tiên phong nhằm nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện tiên lượng (prognosis) sống còn của họ. Việc duy trì được tỷ lệ tuân thủ phác đồ ở mức 85% đến 92% trên toàn hệ thống (tùy thuộc vào loại và giai đoạn ung thư) là một minh chứng rõ ràng cho sự thành công của định hướng này.

Bên cạnh việc hỗ trợ sàng lọc thử nghiệm lâm sàng và lựa chọn phương án điều trị dựa trên bằng chứng tối ưu, việc áp dụng phác đồ còn góp phần chuẩn hóa bài toán kinh tế y tế. Các liệu pháp phân tử (molecular treatments) thế hệ mới, mặc dù hứa hẹn mang lại hiệu quả vượt trội và giảm thiểu độc tính, nhưng thường đi kèm với chi phí vô cùng đắt đỏ. Thông qua một chương trình Y học Chính xác (Precision Medicine program) tiên tiến kết hợp với việc chỉ định xét nghiệm phân tử hợp lý và đánh giá bằng chứng y văn một cách nghiêm ngặt, chúng tôi đang chỉ định các loại thuốc đắt tiền này một cách vô cùng chọn lọc cho những nhóm người bệnh có khả năng đáp ứng cao nhất. Chiến lược này giúp người bệnh tránh phải gánh chịu những chi phí điều trị khổng lồ không đáng có từ những phương pháp được dự đoán là sẽ không mang lại hiệu quả trên chính khối u của họ.