Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng. CHƯƠNG 4. TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng
Chủ biên: James L. Weese MD FACS. (C) Nhà xuất bản Elsevier 2025.
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.BS. Nguyễn Viết Bình (Đồng chủ biên). Ts.Bs. Nguyễn Hải Hoàng

Cuốn sách này được dịch và chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 4. TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Breast Cancer Screening
Paul Madsen; Sara Madsen; Alyssa Zimny

Breast Cancer, 4, 18-32

Sử Dụng Sớm Chụp Nhũ ảnh (X-Quang tuyến vú) Để Phát Hiện Ung Thư Và Lợi Ích Của Chụp Nhũ ảnh tầm soát

Chụp Nhũ ảnh tầm soát (screening mammography) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (radiologic imaging) nhằm đánh giá mô vú ở những người bệnh không có triệu chứng, qua đó phát hiện các tổn thương ung thư tiềm ẩn trên lâm sàng (clinically occult cancers). Thông qua các đợt kiểm tra tầm soát thường kỳ, bác sĩ có thể phát hiện bệnh ung thư (cancer) ở giai đoạn sớm hơn. Điều này không chỉ làm giảm nguy cơ bệnh tiến triển tại chỗ và di căn xa (advanced regional and metastatic disease) mà còn tăng tỷ lệ sống còn toàn bộ cũng như khả năng chữa khỏi cho người bệnh. Việc tầm soát thường quy cũng giúp người bệnh đạt được kết quả phẫu thuật và điều trị ung thư tốt hơn, đồng thời mang lại lợi ích về mặt thẩm mỹ nếu khối u được phát hiện khi kích thước còn nhỏ.

Lịch sử chụp Nhũ ảnh bắt đầu từ đầu thế kỷ 20. Một trong những bài báo đầu tiên được công bố vào năm 1930 là của Stafford Warren, một bác sĩ điện quang (radiologist), trong đó ông sử dụng kỹ thuật chụp Nhũ ảnh lập thể trên cơ thể sống (in vivo stereoscopic mammographic technique) trước khi phẫu thuật ung thư vú. Trong số 119 người bệnh được ông chẩn đoán hình ảnh, những sai sót trong diễn giải kết quả (cả tổn thương lành tính và ác tính) chỉ xảy ra ở 8 trường hợp. Trong báo cáo của mình, Warren ghi nhận: “Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật không có sự thống nhất; ngược lại, nhận định từ phim chụp Nhũ ảnh thường rất rõ ràng và có độ chính xác cao nhất.”

Vào cuối thập niên 1960, một số nghiên cứu mang tính bước ngoặt đã củng cố vai trò và tác động của chụp Nhũ ảnh đối với công tác tầm soát ung thư vú (breast cancer screening). Tiêu biểu là một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn do Philip Strax, Sam Shapiro và Louis Venet thực hiện từ năm 1963 đến 1967. Trong năm đầu tiên đánh giá hiệu quả của chụp Nhũ ảnh tầm soát, Strax đã nghiên cứu 20.211 phụ nữ từ 40 đến 64 tuổi thuộc Chương trình Bảo hiểm Y tế của Vùng Đô thị New York (Health Insurance Plan of Greater New York [HIP]). Kết quả sơ bộ của thử nghiệm này khẳng định chụp Nhũ ảnh đã tìm ra 21 trường hợp ung thư ở những phụ nữ hoàn toàn bình thường trên lâm sàng. Ngược lại, việc thăm khám thực thể chỉ phát hiện được 24 trường hợp, trong đó có 20 ca không thể hiện trên phim X-quang. Cả hai phương pháp chụp X-quang và khám lâm sàng cùng nhận diện được 10 trong tổng số 55 ca ung thư. Trong khi đó, nhóm chứng gồm 29.694 người chỉ ghi nhận 46 trường hợp ung thư phát triển trong năm đầu theo dõi. Trước đó, vào năm 1966, một nghiên cứu không có nhóm chứng do Griesbach và Eads thực hiện cũng cho kết quả tương tự. Một nghiên cứu thứ ba của Wolfe vào năm 1965 đã phát hiện 16 trường hợp ung thư biểu mô (carcinomas) ở 3.891 phụ nữ bình thường trên lâm sàng nhờ chụp Nhũ ảnh thường quy. Những thử nghiệm sơ khai này chứng minh rằng chụp Nhũ ảnh có khả năng phát hiện số ca ung thư tương đương hoặc thậm chí nhiều hơn so với các phương pháp chăm sóc y tế tổng quát thời bấy giờ.

Nhóm nghiên cứu của Strax, Shapiro và Venet có lợi thế theo dõi người bệnh thuộc nhóm HIP trong nhiều năm, có khi lên đến hơn một thập kỷ. Một báo cáo tiếp theo công bố năm 1982 dựa trên dữ liệu HIP cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư vú giảm 38,1% trong 5 năm đầu tiên kể từ khi bắt đầu chụp Nhũ ảnh tầm soát tối thiểu mỗi năm một lần. Ở cột mốc 10 năm, tỷ lệ này giảm 24%. Tuy nhiên, sau 3 đến 4 năm đầu, nghiên cứu không bắt buộc người tham gia phải chụp X-quang hằng năm, mà tùy thuộc vào quyết định của họ. Do đó, các tác giả nhận định rằng nếu duy trì được tỷ lệ tầm soát trong giai đoạn từ năm thứ 6 đến năm thứ 10 tương đương với 5 năm đầu, mức giảm tử vong chung sẽ còn cao hơn. Sau đó, họ ước tính tỷ lệ giảm tử vong trong 10 năm đạt 32,4%. Nghiên cứu HIP cũng chỉ ra rằng người bệnh trong nhóm can thiệp có tỷ lệ không di căn hạch nách (axillary involvement) cao hơn (56,4%) so với nhóm chứng (46,3%). Đặc biệt, những ca ung thư chỉ phát hiện qua tầm soát có tỷ lệ không di căn hạch (nodal involvement) lên tới 70,5%.

Gần đây hơn, vào năm 2020, dựa trên dữ liệu của 550.000 phụ nữ tại 9 hạt của Thụy Điển từ Sổ đăng ký Ung thư Thụy Điển (Swedish Cancer Register), Duffy và cộng sự tính toán được mức giảm 41% tỷ lệ tử vong do ung thư vú trong vòng 10 năm nhờ áp dụng chụp Nhũ ảnh tầm soát. Hơn nữa, trong số những người mắc bệnh, nhóm được chẩn đoán thông qua tầm soát có nguy cơ bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn thấp hơn 25%. Trước đó vào năm 2019, Tabár và cộng sự cũng công bố kết quả tương tự tại một hạt của Thụy Điển, chứng minh mức giảm 60% tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở mốc 10 năm và giảm 47% ở mốc 20 năm đối với những phụ nữ được chẩn đoán qua tầm soát so với những người không tham gia chương trình này.

Các Nguy Cơ Của Chụp Nhũ ảnh tầm soát

Bên cạnh những lợi ích to lớn, chụp Nhũ ảnh tầm soát cũng đi kèm một số hạn chế nhất định. Mối bận tâm lớn nhất của cả người bệnh lẫn bác sĩ chỉ định thường xoay quanh tổng liều bức xạ (radiation dose) phát sinh từ quá trình kiểm tra. Một lần chụp Nhũ ảnh tầm soát tiêu chuẩn với hai tư thế có tổng liều bức xạ ước tính khoảng 3 mGy (milligray – đơn vị chuẩn SI). Để dễ hình dung, mức này chỉ tương đương với khoảng 6 tuần tiếp xúc với bức xạ nền tự nhiên (background radiation). Khi tích hợp thêm kỹ thuật chụp cắt lớp tuyến vú kỹ thuật số (digital breast tomosynthesis [DBT] – hay hình ảnh 3D) như một quy trình chuẩn hằng năm, mô tuyến vú có thể phải chịu liều bức xạ gấp đôi. Tuy nhiên, những đột phá công nghệ gần đây cho phép các hệ thống tái tạo lại hình ảnh 2D tiêu chuẩn từ dữ liệu chụp cắt lớp, tạo ra các “hình ảnh tổng hợp” (synthesized views). Công nghệ này được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm 2013, giúp giảm đáng kể tổng liều bức xạ cho người bệnh trong khi vẫn bảo toàn được độ sắc nét và lợi ích chẩn đoán của hệ thống DBT.

Không chỉ lo lắng về bức xạ, người bệnh còn có thể chịu các tác động tâm lý. Nhiều phụ nữ cảm thấy sợ hãi trước quá trình ép vú cơ học (physical compression) khi thu nhận hình ảnh. Kết hợp với nỗi lo có thể bị gọi lại để kiểm tra thêm, điều này dễ gây ra tình trạng lo âu (anxiety) cho người bệnh. Bác sĩ cần cân nhắc nguy cơ tác động tâm lý này để có những thảo luận phù hợp với từng cá nhân. Hiện không có bằng chứng nào cho thấy việc giảm tần suất tầm soát sẽ làm giảm bớt sự lo âu. Một cuộc khảo sát của Hội Điện quang Bắc Mỹ (Radiological Society of North America [RSNA]) cho thấy hơn 70% phụ nữ thích tầm soát hằng năm hơn so với lịch kiểm tra mỗi hai năm một lần (biennial evaluation). Hơn nữa, chỉ 17% tin rằng giãn cách thời gian tầm soát sẽ giúp họ bớt lo lắng. Vì mỗi phụ nữ có nhận thức khác nhau về lợi ích và rủi ro, bác sĩ lâm sàng cần cá nhân hóa việc tư vấn cho từng người bệnh.

Một nhược điểm tiềm ẩn khác của việc tầm soát là chi phí của bản thân quy trình chụp và các xét nghiệm theo dõi phát sinh. Dù ngành y tế đã có nhiều chính sách giảm thiểu hoặc miễn trừ chi phí tự chi trả (out-of-pocket costs) cho việc chụp Nhũ ảnh, một số người bệnh dùng bảo hiểm tư nhân vẫn phải chịu phí. Theo nghiên cứu của Tran và cộng sự, khoảng 5% người bệnh trong mẫu phân tích phải tự trả tiền cho lần chụp Nhũ ảnh cơ sở. Những người bị tính phí này có xu hướng trì hoãn các đợt tầm soát tiếp theo so với những người được bảo hiểm chi trả toàn bộ. Mặc dù phân tích không đi sâu vào chi tiết, sự chậm trễ vì lý do tài chính này mang theo rủi ro làm muộn thời điểm chẩn đoán ung thư trong tương lai. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo phạm vi bảo hiểm y tế bao phủ đầy đủ cho các kỳ kiểm tra hằng năm nếu người bệnh có nguyện vọng.

Chuẩn Hóa Kỹ Thuật Và Tư Thế Người Bệnh

Một cuộc kiểm tra Nhũ ảnh tầm soát thường bao gồm hai góc chụp: hướng đầu – chân (cranio-caudal [CC]) và hướng chếch trong – ngoài (medial-lateral oblique [MLO]) (Hình 4.1). Lý tưởng nhất, núm vú (nipple) phải nằm ở tư thế nhìn nghiêng (profile) trên cả hai hình ảnh, nhưng quy chuẩn chỉ bắt buộc đạt được điều này trên ít nhất một góc chụp. Để đảm bảo hình ảnh bao trọn toàn bộ mô vú, bác sĩ điện quang thường đánh giá dựa trên đường núm vú sau (posterior nipple line). Trên phim MLO, đường này được kẻ vuông góc từ núm vú kéo dài về phía sau đến cơ ngực (pectoralis muscle). Trên phim CC, một đường tương tự cũng được kẻ từ núm vú kéo dài về phía trung tâm bờ sau của phim. Chênh lệch chiều dài giữa hai đường này không được vượt quá 1 cm để khẳng định hình ảnh đã thu nhận đủ mô tuyến (Hình 4.2).

Đôi khi, phim CC không lấy đủ phần mô tuyến vú nằm ở phía ngoài (phía nách). Khi đó, kỹ thuật viên cần chụp thêm góc hướng đầu – chân phóng đại (exaggerated cranio-caudal [XCCL]). Ở tư thế này, vú được đặt tương tự như chụp CC, nhưng kỹ thuật viên sẽ kéo và làm bộc lộ nhiều mô vú phía ngoài hơn đúng như tên gọi của nó (Hình 4.3). Lý tưởng nhất, góc chụp XCCL chỉ nên xuất hiện trong dưới 10% tổng số các ca tầm soát. Đây không phải là góc chụp tiêu chuẩn thường quy, trừ khi đó là lần kiểm tra đầu tiên (chụp cơ sở) mà phim CC bị thiếu mô, hoặc khi bác sĩ nghi ngờ có bất thường ở vùng mô tuyến vú phía sau ngoài.

Đặc Điểm Mật Độ Mô Tuyến Vú

Trước sự bùng nổ của kỹ thuật chụp Nhũ ảnh và nhu cầu chuẩn hóa các báo cáo chẩn đoán, Hội Điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology [ACR]), phối hợp cùng nhiều tổ chức y khoa khác, đã cho ra đời Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Tuyến vú (Breast Imaging-Reporting and Data System [BI-RADS]). Phiên bản BI-RADS mới nhất được cập nhật vào năm 2013. Tập bản đồ này cung cấp cho các bác sĩ điện quang một bộ từ vựng chuyên ngành (lexicon) dành riêng cho từng phương thức hình ảnh, kèm theo hướng dẫn trình bày báo cáo và quản lý người bệnh. Nhờ đó, tất cả bác sĩ đọc kết quả trên toàn thế giới có chung một ngôn ngữ chuyên môn, tạo nên tiêu chuẩn chăm sóc đồng nhất trong lĩnh vực điện quang tuyến vú.