Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng. CHƯƠNG 8. XẠ TRỊ

Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng
Chủ biên: James L. Weese MD FACS. (C) Nhà xuất bản Elsevier 2025.
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.BS. Nguyễn Viết Bình (Đồng chủ biên). Ts.Bs. Nguyễn Hải Hoàng, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng.

Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com vì mục đích chia sẻ tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 8. XẠ TRỊ

Radiation Therapy 
Kenneth T. Bastin; Ellen L. Ziaja; Greg Kauffmann; Donald Allen Goer; Jay K. Harness; Juliann Reiland

Breast Cancer, 8, 87-100

Ngành y tế thường xuyên áp dụng xạ trị trong điều trị ung thư vú (breast cancer), do đó phương pháp này luôn có sẵn tại hầu hết các trung tâm xạ trị. Với mức độ phổ biến của ung thư vú trên toàn thế giới, việc quản lý căn bệnh này chiếm một khối lượng lớn công tác chăm sóc người bệnh tại một phòng khám xạ trị ung thư (radiation oncology clinic). Cùng với sự tiến bộ của khoa học và việc y văn xác thực các phương pháp tiếp cận đổi mới, quá trình quản lý ung thư vú trong kỷ nguyên hiện đại đã trở nên phức tạp và chuyên biệt hơn. Các chuyên gia đã thiết lập một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa (multidisciplinary approach), tập hợp ý kiến đóng góp từ một nhóm các chuyên khoa đa dạng mang nền tảng kiến thức của họ lên bàn thảo luận, qua đó góp phần nâng cao tiêu chuẩn chăm sóc.

Tại cơ sở của chúng tôi, đội ngũ y tế thực hành việc chăm sóc đa chuyên khoa ở hai diễn đàn chính: (1) các hội nghị ung thư đa chuyên khoa, nơi các bác sĩ trình bày các ca ung thư mới theo phương thức tiền cứu để tìm kiếm ý kiến đóng góp về quản lý giữa các chuyên khoa, và (2) các phòng khám đa chuyên khoa, nơi một người bệnh mới nhận chẩn đoán sẽ gặp gỡ đội ngũ y bác sĩ ung thư và nhân viên y tế hỗ trợ trong một buổi làm việc duy nhất để nhận một khuyến nghị tinh gọn. Cả hai phương pháp tiếp cận đều hướng tới mục tiêu cung cấp cho người bệnh một kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa và một khuyến nghị đồng thuận. Ở cả hai bối cảnh này, các bác sĩ đều đem các hướng dẫn quản lý ung thư vú hiện hành từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) ra thảo luận như một sự xác nhận cho kế hoạch điều trị. Đồng thời, nhân viên y tế sẽ tầm soát người bệnh về khả năng đủ điều kiện tham gia vào các thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng hiện có, từ đó cung cấp thêm một lộ trình điều trị thay thế. Chúng tôi cũng sở hữu các lộ trình điều trị chuẩn hóa giữa các nhóm nhằm đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc nhất quán cho người bệnh trên toàn bộ 11 địa điểm chăm sóc, đồng thời tạo điều kiện triển khai nhanh chóng những sự đổi mới trên toàn hệ thống.

Bối Cảnh Về Xạ Trị

Bức xạ là một hiện tượng tự nhiên tồn tại trong khắp vũ trụ dưới dạng bức xạ điện từ và các hạt phát ra từ quá trình phân rã phóng xạ. Becquerel đã mô tả bức xạ tự nhiên lần đầu tiên vào năm 1896. William Roentgen đã công bố loại bức xạ nhân tạo đầu tiên vào năm 1895. Marie và Pierre Curie, những người đồng phát hiện ra cả radium và polonium như là các nguyên tố phóng xạ tự nhiên, đã cùng Henri Becquerel chia sẻ Giải Nobel năm 1903. Giới khoa học đã sử dụng đơn vị Becquerel và Curie trong các phép đo độ phóng xạ nhằm vinh danh họ. Vào năm 1920, chính phủ Pháp đã thành lập Viện Curie ở Paris để phục vụ nghiên cứu y học. Trớ trêu thay, Curie qua đời năm 1934 ở tuổi 66 vì căn bệnh nghi ngờ là thiếu máu bất sản (aplastic anemia), rất có thể là một tác dụng phụ của việc phơi nhiễm bức xạ mạn tính. Roentgen, người ban đầu phát hiện ra năng lượng điện từ mức năng lượng cao phát ra từ một ống chân không được cấp điện, đã đặt tên cho khám phá này là “Tia X” (X-rays) và giành Giải Nobel vật lý vào năm 1901. Giới y khoa coi Roentgen là cha đẻ của ngành điện quang học (Hình 8.1).

Vào giữa những năm 1900, các bác sĩ đã sử dụng cobalt-60 như một nguồn phóng xạ nhân tạo để phân phối tia xạ. Tuy nhiên, năng lượng đâm xuyên của tia gamma cobalt-60 tương đối thấp, do đó hạn chế khả năng cung cấp các liều xạ trị hiệu quả và an toàn đối với các Khối U nằm sâu trong lồng ngực, bụng và vùng chậu.

Hai anh em Russell và Sigurd Varian đã phát minh ra máy gia tốc tuyến tính ở Palo Alto, California, mang lại tia xạ đâm xuyên cao hơn so với liệu pháp cobalt. Hầu như tất cả các trung tâm ung thư hiện nay đều sử dụng máy gia tốc tuyến tính (linear accelerators – LINACs) để điều trị, và Varian vẫn là đơn vị dẫn đầu quốc tế về công nghệ này. Một mẫu máy Varian hiện tại, TrueBeam, tích hợp nhiều tính năng bao gồm định hình chùm tia, phân phối xạ trị theo hình cung và xoay vòng, cùng tính năng chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) tích hợp sẵn để dẫn hướng phát tia xạ (Hình 8.2). Hệ thống này cũng cho phép đồng bộ tia xạ với nhịp thở (gating hô hấp), đặc biệt hữu ích trong điều trị ung thư ở vùng ngực, tuyến vú và vùng bụng.

Các cơ sở y tế trên khắp Hoa Kỳ đã mở rộng sử dụng liệu pháp proton (Proton therapy) dựa trên đặc điểm vật lý ưu việt của hạt proton (các hạt mang điện tích dương). Chúng phân phối phương pháp xạ trị đến một độ sâu xác định trong mô dựa trên mức năng lượng chùm tia được chọn (Đỉnh Bragg). Việc triển khai máy proton đòi hỏi khoản đầu tư khởi điểm về tài chính lớn hơn đáng kể, và đối với hầu hết các ứng dụng không dành cho nhi khoa, phương pháp này chưa chứng minh được sự vượt trội rõ ràng so với điều trị bằng photon (tia X) năng lượng cao. Các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra sẽ xác định rõ hơn vai trò của liệu pháp proton đối với các bệnh ung thư phổ biến hơn như ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt.

Xạ trị trên lâm sàng đòi hỏi các chuyên gia phải đo lường và phân phối các liều tia xạ một cách chính xác, thể hiện qua đơn vị Gray (Gy) hoặc centigray (cGy) (Hệ đo lường SI). Giới chuyên môn gọi việc phát tia xạ từ một nguồn ngoài cơ thể là xạ trị chiếu ngoài (tele-therapy), trong khi quá trình phát tia xạ từ một nguồn đưa vào bên trong cơ thể (sử dụng các hạt phóng xạ, kim đâm mô kẽ hoặc bóng) mang tên gọi là xạ trị áp sát hay xạ trị trong (brachytherapy).

Hình 8.1 Pierre và Marie Curie vào năm 1903. Ngành y tế ngày nay tạo ra phương pháp xạ trị hầu như hoàn toàn bằng máy móc, bao gồm việc sản xuất tia X (photon) năng lượng cao, electron, proton, chùm tia từ máy gia tốc vòng (cyclotron), hoặc (hiếm khi) liệu pháp neutron. Radium-226 xuất hiện dưới dạng một nguyên tố tự nhiên không còn ứng dụng trong chăm sóc y tế nữa. Các nhà máy công nghiệp sản xuất ra các đồng vị phóng xạ thường dùng, bao gồm iodine-125, iridium 192, và cobalt-60.

Hình 8.2 Máy gia tốc tuyến tính Varian TrueBeam với máy chụp cắt lớp vi tính tích hợp sẵn, nhiều tùy chọn photon đa năng lượng, các mức năng lượng chùm tia electron, và bàn đa vị trí. (Ảnh của tác giả).

Bác sĩ xạ trị ung thư (radiation oncologist) đảm nhận việc xác định các đích giải phẫu và mô cần tránh, thường thông qua hình ảnh dựa trên CT, sau đó tính toán các liều phân đoạn và tổng liều. Một chuyên gia đo liều lâm sàng (clinical dosimetrist) chịu trách nhiệm kết hợp bản vẽ đường viền giải phẫu của bác sĩ vào một kế hoạch điều trị. Tiếp theo, nhà vật lý y khoa, chuyên về xạ trị, sẽ xem xét và phê duyệt các khía cạnh kỹ thuật của kế hoạch. Bác sĩ xạ trị ung thư nắm giữ trách nhiệm cuối cùng trong việc giám sát quá trình điều trị của người bệnh. Phương pháp tiếp cận theo nhóm để phân phối xạ trị đòi hỏi sự phối hợp và đảm bảo chất lượng một cách nghiêm ngặt.

Các Định Nghĩa Về Xạ Trị

Năng lượng xạ trị do máy gia tốc tuyến tính tạo ra sẽ quyết định mức độ đâm xuyên hiệu quả của chùm tia vào mô. Các thiết bị LINAC hiện đại ngày nay thường phát ra mức năng lượng photon tối đa dao động từ 6 đến 20 triệu electron volt (MeV). Ngược lại, hình ảnh chẩn đoán tia X thường sử dụng mức năng lượng thấp 50-150 kV. Phạm vi năng lượng thấp hơn nhiều này tận dụng sự khác biệt về tương tác của tia X dựa trên mật độ mô (nghĩa là xương so với mô mềm) nhờ hiệu ứng quang điện. Các hệ thống điều trị LINAC thường tích hợp một dải năng lượng có sẵn, giúp chuyên gia dễ dàng lựa chọn trong giai đoạn lập kế hoạch.