Xử trí cấp cứu tim mạch trong thai kỳ

TỔNG QUAN

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân làm tăng bệnh suất và tử suất của thai phụ. Thai kỳ dẫn đến một số thay đổi về sinh lý và hệ tim mạch thích nghi dần với những thay đổi này dẫn đến làm nặng thêm bệnh lý có sẵn hoặc bệnh lý chưa được chẩn đoán trước đó. Tỉ lệ nhập khoa hồi sức tim mạch thấp (0,1-0,9% chuyển dạ) nhưng tỉ lệ tử vong cao (3,5-21%). Điều trị cho phụ nữ có thai đồng nghĩa với việc chăm sóc đồng thời 2 đối tượng: mẹ và thai. Tác dụng phụ trên thai của các biện pháp chẩn đoán và/hoặc điều trị phải luôn được xem xét, thậm chí tương tác thuốc khi cho con bú cũng cần được chú ý.

1. SỰ THAY ĐỔI CỦA HÔ HẤP TUẦN HOÀN TRONG THAI KỲ

Bảng 1. Những thay đổi thích nghi của hệ tim mạch trong thai kỳ.

Bảng 2. Những thay đổi thích nghi của hệ hô hấp trong thai kỳ.

• Kích thước tim tăng khoảng 12%, tim xoay và di lệch lên trên và sang trái.
• Cung lượng tim tăng khoảng 40-50% nhằm duy trì đủ lượng máu nuôi dưỡng cơ thể mẹ, đặc biệt là tử cung và bánh nhau. Khi chuyển dạ, trong mỗi cơn gò, cung lượng tim lại tăng thêm 20%
• Thể tích nhát bóp nhạy cảm theo tư thế của mẹ, giảm khi nằm ngửa, do tử cung lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.
• Sự gia tăng thể tích tuần hoàn không tương xứng với hồng cầu gây nên hiện tượng “thiếu máu sinh lý trong thai kỳ”.
• Tiêu thụ oxy tăng 20% dẫn tới tăng thông khí. Ngoài ra, do tác động trực tiếp của progesterone lên trung tâm hô hấp cũng làm tăng thông khí và gia tăng PaCO₂.
• Thông khí phút tăng (50%) do tăng dung tích sống và tần số thở.

III. HỒI SINH TIM PHỔI TRONG THAI KỲ

Tỉ lệ ngưng tim khoảng 1: 30 000 thai phụ. Hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao được thay đổi để phù hợp với những thay đổi sinh lý trong thai kỳ.

• Áp dụng ABCDE giống như những trường hợp không có thai.
• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng 15 độ, đẩy tử cung sang trái để giúp hồi lưu tĩnh mạch (tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới có thể thúc đẩy ngưng tim và hạn chế hiệu quả xoa bóp tim).
• Thở oxy 100%.
• Truyền dịch nhanh
• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng – cân nhắc khi chỉ định bất kỳ loại thuốc nào.
• Cần có sự can thiệp sớm của bác sĩ sản khoa và gây mê.

Trong trường hợp cần xoa bóp tim, tay đặt ở vị trí cao hơn so với vị trí thông thường. Vị trí sốc điện như thường lệ. Ưu tiên đặt nội khí quản sớm vì nguy cơ trào ngược và viêm phổi hít.

Hồi sức ngưng tim trong thai kỳ cần xét đến khả năng sống của thai. Trong giai đoạn thai sớm, hồi sức mẹ thành công sẽ tăng khả năng sống sót của thai. Khi thai lớn và có thể sống, đặc biệt là hai tháng cuối thai kỳ, cân nhắc chấm dứt thai kỳ sớm, vì khả năng nuôi sống bên ngoài đảm bảo hơn, đặc biệt khi mẹ trong tình trạng nặng.

Khi ngưng tim hơn 4 phút ở thai phụ thai > 24 tuần, mổ lấy thai sớm có thể cải thiện dự hậu của cả mẹ và thai nhi. Thai trước 20 tuần không cần mổ lấy thai cấp cứu. Thai 20-23 tuần, có thể phải cắt tử cung để bảo toàn tính mạng người mẹ.

IV. SUY TIM CẤP VÀ SỐC TIM

Suy tim là một trong những nguyên nhân thường khiến mẹ phải được chăm sóc đặc biệt trong thai kỳ. Bệnh lý liên quan đến thai và bệnh tim sẵn có đều nặng trở nên nặng hơn khi có thai, do tình trạng tăng cung lượng tim và giảm kháng lực hệ  thống. Tất cả những bệnh nhân suy tim cần được tư vấn nghỉ ngơi và được theo dõi điều trị. Hạn chế muối và nước, dùng lợi tiểu, dãn mạch có thể được chỉ định nếu lợi ích cao hơn nguy cơ đối với thai. Có thể sử dụng dopamin, dobutamin và milrinone trong trường hợp suy tim cấp. Nếu thất bại, cân nhắc ECMO hay can thiệp ngoại khoa.

4.1. Thuyên tắc phổi:

Thuyên tắc phổi xảy ra trong thai kỳ ước tính khoảng 0,03-0,05%, tăng gấp 7-10 lần so với người không mang thai cùng nhóm tuổi. Nguy cơ này tăng 15-35 lần quanh chuyển dạ.

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: tình trạng tăng đông do thay đổi thể chất và hormon, quá tải thể tích, dãn tĩnh mạch do progesterone và tình trạng chèn ép tĩnh mạch, béo phì, tiền sử bản thân và gia đình có thuyên tắc phổi, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai sau hỗ trợ sinh sản, tiền sản giật, xuất huyết và nhiễm trùng hậu sản.

Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi trên phụ nữ mang thai cũng giống như người không có thai. CT mạch máu phổi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ít gây hại nhất cho thai nhi.

Điều trị càng sớm càng tốt và tiếp tục trong thai kỳ và sau sinh. Điều trị nội khoa bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) và heparin không phân đoạn. Vì heparin có thể đào thải qua nhau nên cần điều chỉnh liều thuốc đến khi đạt nồng độ mong muốn (dựa vào nồng độ kháng Xa : 0,5-1,1 IU/mL từ 3-6 giờ sau heparin TLPTT, hoặc 0,35-0,67 IU/mL sau heparin không phân đoạn). Thuốc kháng đông đường uống không sử dụng trong thai kỳ nhằm hạn chế xuất huyết và dị tật thai nhi, tuy nhiên có thể sử dụng trong thời gian cho con bú.

Trong trường hợp huyết động không ổn định và thiếu oxy kháng trị, nên chỉ định dùng tiêu sợi huyết (rtPA 100 mg TM trong 2 giờ). Lấy huyết khối qua ca-tê-te hoặc phẫu thuật khi thất bại với điều trị tiêu sợi huyết hoặc chống chỉ định dùng kháng đông.

Heparin không phân đoạn thường được sử dụng hơn heparin TLPTT khi bệnh nhân suy thận, hoặc khi cần trung hòa protamin ngay (chuyển dạ, lúc sinh, gây tê ngoài màng cứng).