Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu trong bệnh động mạch vành

Bs.Ths. Lê Đình Sáng (biên dịch và tổng hợp). Bản quyền thuộc Dynamed. TOPIC EDITOR Maria Sciammarella MD Associate Clinical Professor, University of California, San Francisco; California, United States RECOMMENDATIONS EDITOR Esther Jolanda van Zuuren MD Head of Allergy, Dermatology, and Venereology, Leiden University Medical Centre; Netherlands DEPUTY EDITOR Peter Oettgen MD Editor in Chief, DynaMed; Cardiologist, Beth Israel Deaconess Medical Center; Massachusetts, United States; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States Tổng quan và Khuyến cáo Tổng quan Thuốc chống kết tập tiểu cầu (bao gồm aspirin và thuốc ức chế P2Y 12) và thuốc chống đông máu được sử dụng ít thường xuyên hơn để điều trị bệnh nhân bệnh mạch vành. Những loại thuốc này được sử dụng để giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và huyết khối trong stent (nếu có) ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Để biết thông tin về thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (bao gồm thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép sau ACS/STEMI), xem thêm các chủ đề: Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu đối với hội chứng mạch vành cấp tính và Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu điều trị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) . Quản lý Cho aspirin 75-162 mg/ngày cho tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (do quá mẫn hoặc chảy máu) (Khuyến cáo mạnh). Dùng clopidogrel , 75 mg x 1 lần/ngày thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (Khuyến cáo mạnh). Ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định: Sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong ít nhất 6 tháng sau khi cấy stent với stent rửa thuốc (Khuyến cáo mạnh). Sử dụng DAPT ít nhất 1 tháng sau khi cấy stent bằng stent kim loại trần (Khuyến cáo mạnh). Các tổ chức hướng dẫn khác nhau về việc có nên kéo dài DAPT quá 1 tháng sau khi cấy stent với stent kim loại trần hay không. Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Khuyến cáo DAPT trong ít nhất 1 tháng trong khi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Khuyến cáo tiếp tục DAPT trong 6 tháng. Cân nhắc thời gian điều trị dài hơn ở những bệnh nhân không có biến chứng chảy máu, những người không có nguy cơ chảy máu cao và thời gian ngắn hơn (ví dụ, 3 tháng) nếu xảy ra biến chứng chảy máu hoặc nếu có nguy cơ chảy máu cao (Khuyến cáo yếu). Cân nhắc chỉ định cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày thay thế cho aspirin hoặc clopidogrel như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép nếu có dị ứng hoặc không dung nạp (Khuyến cáo yếu). Vai trò của điều trị chống đông máu trong bệnh mạch vành không cấp tính bị hạn chế. Liệu pháp bộ ba (bổ sung thuốc chống đông đường uống vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép) có liên quan đến việc giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có chỉ định dùng kháng đông đường uống dài hạn sau can thiệp mạch vành qua da có đặt stent. Chủ đề liên quan Tổng quan về phòng ngừa bệnh tim mạch, Quản lý lâu dài đột quỵ, Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), Aspirin ngăn ngừa bệnh tim mạch, Thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho hội chứng mạch vành cấp tính, Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu để can thiệp mạch vành qua da chọn lọc (PCI), Tổng quan aspirin 75-162 mg/ngày được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bị bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (ACCF/AHA Class I, Level A ; ESC Class I, Level A ; ACCP Grade 1A) aspirin làm giảm các biến cố tim mạch bất lợi nhưng làm tăng chảy máu ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch ổn định (bằng chứng mức độ 1 [có thể đáng tin cậy]) aspirin liều thấp liên quan đến nguy cơ chảy máu lớn thấp (bằng chứng cấp độ 2 [mức độ trung bình]) clopidogrel 75 mg x 1 lần/ngày được Khuyến cáo thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (ACCF/AHA Class I, Level B ; ESC Class I, Level B) Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin và clopidogrel trong 3-6 tháng sau khi đặt stent có thể làm giảm nguy cơ chảy máu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong trong 1 năm so với DAPT trong 12-24 tháng ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, trong khi ở bệnh nhân <65 tuổi DAPT cũ, ngắn hạn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 1 năm nhưng làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (bằng chứng mức độ 2 [mức độ trung bình]) clopidogrel có thể hiệu quả hơn một chút so với aspirin trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ (bằng chứng cấp độ 2 [mức độ trung bình]) liệu pháp kháng tiểu cầu kép (thuốc ức chế P2Y 12 + aspirin) khuyến cáo của các tổ chức chuyên môn về thời gian dùng thuốc ức chế P2Y 12 sau khi đặt stent ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định/bệnh mạch vành ổn định Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) cho bệnh nhân với stent kim loại trần điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng (ACC/AHA Class I, Level A) Tiếp tục DAPT bằng clopidogrel trong> 1 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi dùng DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A) cho bệnh nhân với stent rửa thuốc điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 6 tháng (ACC/AHA Class I, Level BR) Tiếp tục DAPT sử dụng clopidogrel trong> 6 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A) Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) DAPT bao gồm clopidogrel và aspirin thường được khuyến cáo trong 6 tháng ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành, không phân biệt loại stent (ESC Class I, Level A) xem xét DAPT trong 3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, PRECISE-DAPT ≥ 25) (ESC Class IIa, Level B) xem xét tiếp tục DAPT với clopidogrel trong> 6 tháng và <30 tháng ở những bệnh nhân dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và có nguy cơ chảy máu thấp (nhưng huyết khối cao) (ESC Class IIb, Level A) xem xét DAPT trong 1 tháng đối với những bệnh nhân mà DAPT 3 tháng đặt ra các lo ngại về an toàn (ESC Class IIb, Level C) cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày có thể được thay thế cho aspirin hoặc clopidogrel như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép nếu dị ứng hoặc không dung nạp (ACCP Grade 2C) điều trị kháng tiểu cầu kép trong 6-12 tháng sau PCI với stent rửa thuốc có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (bằng chứng mức độ 2 [mức độ trung bình]) So với liệu pháp kháng tiểu cầu kép 12 tháng tiêu chuẩn ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da với stent rửa thuốc, liệu pháp ngắn hạn có thể làm giảm nhẹ nguy cơ chảy máu lớn mà không làm tăng các tác dụng phụ tim mạch, và liệu pháp kéo dài có thể làm giảm các tác dụng phụ tim mạch nhưng không phải tất cả- gây tử vong và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lớn (bằng chứng cấp độ 2 [cấp độ trung bình]) vai trò của thuốc chống đông máu trong bệnh mạch vành không cấp tính bị hạn chế liệu pháp bộ ba (bổ sung thuốc chống đông đường uống vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép) làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị kháng đông đường uống dài hạn sau PCI có đặt stent (mức độ 2 [mức độ trung bình] bằng chứng) kết quả tương đối phù hợp với các thử nghiệm với các thuốc chống đông máu khác nhau (warfarin , dabigatran , rivaroxaban) và các chế độ chống kết tập tiểu cầu khác nhau (aspirin, aspirin + clopidogrel) Khuyến cáo từ ​​các tổ chức chuyên môn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) aspirin 75-162 mg/ngày được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bị bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (ACCF/AHA Class I, Level A) 1 clopidogrel 75 mg một lần mỗi ngày được khuyến cáo thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (ACCF/AHA Class I, Level B) Điều trị kết hợp với aspirin 75-162 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định (ACCF/AHA Class IIb, Level B) thời gian điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định (SIHD) DAPT bao gồm chất ức chế P2Y 12 (clopidogrel được sử dụng ở bệnh nhân SIHD) + aspirin cho aspirin 81 mg/ngày (phạm vi, 75-100 mg) (ACC/AHA Class I, Level B-NR) cho bệnh nhân với stent kim loại trần điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng (ACC/AHA Class I, Level A) hợp lý để tiếp tục DAPT bằng clopidogrel trong> 1 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi dùng DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A) cho bệnh nhân với stent rửa thuốc điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 6 tháng (ACC/AHA Class I, Level BR) Hợp lý để tiếp tục DAPT sử dụng clopidogrel trong> 6 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A) hợp lý để ngừng điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 sau 3 tháng ở những bệnh nhân bị DES phát triển (ACC/AHA Class IIb, Level C-LD) nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống) hoặc có nguy cơ biến chứng chảy máu nghiêm trọng (chẳng hạn như phẫu thuật nội sọ lớn) chảy máu đáng kể xem xét tiếp tục điều trị DAPT ở những bệnh nhân SIHD đang được điều trị bằng DAPT do nhồi máu cơ tim xảy ra 1-3 năm trước đó, những người đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, hoặc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A) Cân nhắc điều trị bằng DAPT (với clopidogrel bắt đầu sớm sau phẫu thuật) trong 12 tháng sau CABG để cải thiện khả năng ghép tĩnh mạch ở bệnh nhân SIHD (ACC/AHA Class IIb, Level B-NR) Không sử dụng DAPT ở bệnh nhân SIHD mà không có tiền sử ACS, đặt stent mạch vành, hoặc gần đây (trong vòng 12 tháng) CABG (ACC/AHA Class III Không có lợi, Mức độ BR) ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ đã bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thoáng thiếu máu cục bộ, bắt đầu và tiếp tục điều trị với 1 trong số (ACCF/AHA Class I, Level B) 1 aspirin 75-325 mg/ngày clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp aspirin 25 mg x 2 lần/ngày + dipyridamole phóng thích kéo dài 200 mg x 2 lần/ngày cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi của chi dưới 1 ở những bệnh nhân có triệu chứng bệnh động mạch ngoại vi xơ vữa động mạch chi dưới, bắt đầu và tiếp tục điều trị chống kết tập tiểu cầu với…