You dont have javascript enabled! Please enable it!
Trang chủBài giảng lâm sàngBệnh Nội khoa

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu trong bệnh động mạch vành

Ngộ độc lá ngón
Đại cương gãy xương
Nghiện các chất dạng thuốc phiện
Tiền Sản Giật – Sản Giật
Bài giảng tầm soát phát hiện sớm ung thư, tổn thương tiền ung thư đại- trực tràng

Bs.Ths. Lê Đình Sáng (biên dịch và tổng hợp). Bản quyền thuộc Dynamed.

TOPIC EDITOR
Maria Sciammarella MD

Associate Clinical Professor, University of California, San Francisco; California, United States

RECOMMENDATIONS EDITOR
Esther Jolanda van Zuuren MD

Head of Allergy, Dermatology, and Venereology, Leiden University Medical Centre; Netherlands

DEPUTY EDITOR
Peter Oettgen MD

Editor in Chief, DynaMed; Cardiologist, Beth Israel Deaconess Medical Center; Massachusetts, United States; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States

Tổng quan và Khuyến cáo


Tổng quan

  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu (bao gồm aspirin và thuốc ức chế P2Y 12) và thuốc chống đông máu được sử dụng ít thường xuyên hơn để điều trị bệnh nhân bệnh mạch vành.
  • Những loại thuốc này được sử dụng để giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và huyết khối trong stent (nếu có) ở bệnh nhân bệnh mạch vành.
  • Để biết thông tin về thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (bao gồm thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép sau ACS/STEMI), xem thêm các chủ đề: Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu đối với hội chứng mạch vành cấp tính và Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu điều trị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) .

Quản lý

  • Cho aspirin 75-162 mg/ngày cho tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (do quá mẫn hoặc chảy máu) (Khuyến cáo mạnh).
  • Dùng clopidogrel , 75 mg x 1 lần/ngày thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (Khuyến cáo mạnh).
  • Ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định:
    • Sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong ít nhất 6 tháng sau khi cấy stent với stent rửa thuốc (Khuyến cáo mạnh).
    • Sử dụng DAPT ít nhất 1 tháng sau khi cấy stent bằng stent kim loại trần (Khuyến cáo mạnh).
    • Các tổ chức hướng dẫn khác nhau về việc có nên kéo dài DAPT quá 1 tháng sau khi cấy stent với stent kim loại trần hay không.
      • Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Khuyến cáo DAPT trong ít nhất 1 tháng trong khi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Khuyến cáo tiếp tục DAPT trong 6 tháng.
    • Cân nhắc thời gian điều trị dài hơn ở những bệnh nhân không có biến chứng chảy máu, những người không có nguy cơ chảy máu cao và thời gian ngắn hơn (ví dụ, 3 tháng) nếu xảy ra biến chứng chảy máu hoặc nếu có nguy cơ chảy máu cao (Khuyến cáo yếu).
  • Cân nhắc chỉ định cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày thay thế cho aspirin hoặc clopidogrel như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép nếu có dị ứng hoặc không dung nạp (Khuyến cáo yếu).
  • Vai trò của điều trị chống đông máu trong bệnh mạch vành không cấp tính bị hạn chế.
    • Liệu pháp bộ ba (bổ sung thuốc chống đông đường uống vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép) có liên quan đến việc giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có chỉ định dùng kháng đông đường uống dài hạn sau can thiệp mạch vành qua da có đặt stent.

Chủ đề liên quan

  • Tổng quan về phòng ngừa bệnh tim mạch,
  • Quản lý lâu dài đột quỵ,
  • Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA),
  • Aspirin ngăn ngừa bệnh tim mạch,
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI),
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho hội chứng mạch vành cấp tính,
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu để can thiệp mạch vành qua da chọn lọc (PCI),

Tổng quan

  • aspirin
    • 75-162 mg/ngày được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bị bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (ACCF/AHA Class I, Level A ; ESC Class I, Level A ; ACCP Grade 1A)
    • aspirin làm giảm các biến cố tim mạch bất lợi nhưng làm tăng chảy máu ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch ổn định (bằng chứng mức độ 1 [có thể đáng tin cậy])
    • aspirin liều thấp liên quan đến nguy cơ chảy máu lớn thấp (bằng chứng cấp độ 2 [mức độ trung bình])
  • clopidogrel
    • 75 mg x 1 lần/ngày được Khuyến cáo thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (ACCF/AHA Class I, Level B ; ESC Class I, Level B)
    • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin và clopidogrel trong 3-6 tháng sau khi đặt stent có thể làm giảm nguy cơ chảy máu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong trong 1 năm so với DAPT trong 12-24 tháng ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, trong khi ở bệnh nhân <65 tuổi DAPT cũ, ngắn hạn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 1 năm nhưng làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (bằng chứng mức độ 2 [mức độ trung bình])
    • clopidogrel có thể hiệu quả hơn một chút so với aspirin trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ (bằng chứng cấp độ 2 [mức độ trung bình])
  • liệu pháp kháng tiểu cầu kép (thuốc ức chế P2Y 12 + aspirin)
    • khuyến cáo của các tổ chức chuyên môn về thời gian dùng thuốc ức chế P2Y 12 sau khi đặt stent ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định/bệnh mạch vành ổn định
      • Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)
        • cho bệnh nhân với stent kim loại trần
          • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng (ACC/AHA Class I, Level A)
          • Tiếp tục DAPT bằng clopidogrel trong> 1 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi dùng DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
        • cho bệnh nhân với stent rửa thuốc
          • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 6 tháng (ACC/AHA Class I, Level BR)
          • Tiếp tục DAPT sử dụng clopidogrel trong> 6 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
      • Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)
        • DAPT bao gồm clopidogrel và aspirin thường được khuyến cáo trong 6 tháng ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành, không phân biệt loại stent (ESC Class I, Level A)
        • xem xét DAPT trong 3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, PRECISE-DAPT ≥ 25) (ESC Class IIa, Level B)
        • xem xét tiếp tục DAPT với clopidogrel trong> 6 tháng và <30 tháng ở những bệnh nhân dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và có nguy cơ chảy máu thấp (nhưng huyết khối cao) (ESC Class IIb, Level A)
        • xem xét DAPT trong 1 tháng đối với những bệnh nhân mà DAPT 3 tháng đặt ra các lo ngại về an toàn (ESC Class IIb, Level C)
    • cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày có thể được thay thế cho aspirin hoặc clopidogrel như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép nếu dị ứng hoặc không dung nạp (ACCP Grade 2C)
    • điều trị kháng tiểu cầu kép trong 6-12 tháng sau PCI với stent rửa thuốc có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (bằng chứng mức độ 2 [mức độ trung bình])
    • So với liệu pháp kháng tiểu cầu kép 12 tháng tiêu chuẩn ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da với stent rửa thuốc, liệu pháp ngắn hạn có thể làm giảm nhẹ nguy cơ chảy máu lớn mà không làm tăng các tác dụng phụ tim mạch, và liệu pháp kéo dài có thể làm giảm các tác dụng phụ tim mạch nhưng không phải tất cả- gây tử vong và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lớn (bằng chứng cấp độ 2 [cấp độ trung bình])
  • vai trò của thuốc chống đông máu trong bệnh mạch vành không cấp tính bị hạn chế
    • liệu pháp bộ ba (bổ sung thuốc chống đông đường uống vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép) làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có chỉ định điều trị kháng đông đường uống dài hạn sau PCI có đặt stent (mức độ 2 [mức độ trung bình] bằng chứng)
    • kết quả tương đối phù hợp với các thử nghiệm với các thuốc chống đông máu khác nhau (warfarin , dabigatran , rivaroxaban) và các chế độ chống kết tập tiểu cầu khác nhau (aspirin, aspirin + clopidogrel)

Khuyến cáo từ ​​các tổ chức chuyên môn


Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA)
  • aspirin 75-162 mg/ngày được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bị bệnh mạch vành trừ khi có chống chỉ định (ACCF/AHA Class I, Level A1
    • clopidogrel 75 mg một lần mỗi ngày được khuyến cáo thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin (ACCF/AHA Class I, Level B)
    • Điều trị kết hợp với aspirin 75-162 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định (ACCF/AHA Class IIb, Level B)
  • thời gian điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT)
    • cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định (SIHD)
      • DAPT bao gồm chất ức chế P2Y 12 (clopidogrel được sử dụng ở bệnh nhân SIHD) + aspirin
      • cho aspirin 81 mg/ngày (phạm vi, 75-100 mg) (ACC/AHA Class I, Level B-NR)
      • cho bệnh nhân với stent kim loại trần
        • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng (ACC/AHA Class I, Level A)
        • hợp lý để tiếp tục DAPT bằng clopidogrel trong> 1 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi dùng DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
      • cho bệnh nhân với stent rửa thuốc
        • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 6 tháng (ACC/AHA Class I, Level BR)
        • Hợp lý để tiếp tục DAPT sử dụng clopidogrel trong> 6 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
        • hợp lý để ngừng điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 sau 3 tháng ở những bệnh nhân bị DES phát triển (ACC/AHA Class IIb, Level C-LD)
          • nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống) hoặc có nguy cơ biến chứng chảy máu nghiêm trọng (chẳng hạn như phẫu thuật nội sọ lớn)
          • chảy máu đáng kể
      • xem xét tiếp tục điều trị DAPT ở những bệnh nhân SIHD đang được điều trị bằng DAPT do nhồi máu cơ tim xảy ra 1-3 năm trước đó, những người đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, hoặc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
      • Cân nhắc điều trị bằng DAPT (với clopidogrel bắt đầu sớm sau phẫu thuật) trong 12 tháng sau CABG để cải thiện khả năng ghép tĩnh mạch ở bệnh nhân SIHD (ACC/AHA Class IIb, Level B-NR)
      • Không sử dụng DAPT ở bệnh nhân SIHD mà không có tiền sử ACS, đặt stent mạch vành, hoặc gần đây (trong vòng 12 tháng) CABG (ACC/AHA Class III Không có lợi, Mức độ BR)
  • ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ đã bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thoáng thiếu máu cục bộ, bắt đầu và tiếp tục điều trị với 1 trong số (ACCF/AHA Class I, Level B1
    • aspirin 75-325 mg/ngày
    • clopidogrel 75 mg/ngày
    • phối hợp aspirin 25 mg x 2 lần/ngày + dipyridamole phóng thích kéo dài 200 mg x 2 lần/ngày
  • cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi của chi dưới 1
    • ở những bệnh nhân có triệu chứng bệnh động mạch ngoại vi xơ vữa động mạch chi dưới, bắt đầu và tiếp tục điều trị chống kết tập tiểu cầu với aspirin 75-325 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày (ACCF/AHA Class I, Level A1
    • lợi ích của aspirin ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi do xơ vữa động mạch không có triệu chứng của chi dưới không được thiết lập tốt (ACCF/AHA Class IIb, Level B)
  • cân nhắc đối với liệu pháp chống đông máu
    • liệu pháp chống kết tập tiểu cầu được Khuyến cáo thay vì liệu pháp chống đông máu với warfarin hoặc các chất đối kháng vitamin K khác để điều trị bệnh nhân bị xơ vữa động mạch (ACCF/AHA Class I, Level A)
    • nếu có chỉ định thuyết phục cho điều trị chống đông máu (chẳng hạn như rung nhĩ, van tim giả, huyết khối thất trái hoặc bệnh huyết khối tắc mạch đồng thời)
      • warfarin nên được dùng cùng với aspirin 75-81 mg/ngày (ACCF/AHA Class I, Level A)
      • INR mục tiêu nên được Khuyến cáo INR cho tình trạng cụ thể (ACCF/AHA Class I, Level B)
    • nếu warfarin được sử dụng cùng với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (aspirin và/hoặc clopidogrel), hãy theo dõi chặt chẽ do tăng nguy cơ chảy máu (ACCF/AHA Class I, Level A)

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)

  • thuốc chống kết tập tiểu cầu sau PCI ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định (CAD)
    • Cân nhắc điều trị trước bằng clopidogrel ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định (CAD) nếu xác suất PCI cao (ESC Class IIb, Level C)
    • cho clopidogrel (liều nạp 600 mg, sau đó 75 mg x 1 lần/ngày) cùng với aspirin cho bệnh nhân CAD ổn định được đặt stent mạch vành (ESC Class I, Level A)
    • Cân nhắc ticagrelor hoặc prasugrel (ngoài aspirin) thay vì clopidogrel ở những bệnh nhân CAD ổn định có PCI, có tính đến (ESC Class IIb, Level C)
      • Nguy cơ thiếu máu cục bộ (ví dụ, sức mạnh tổng hợp cao giữa can thiệp mạch vành qua da với Taxus và phẫu thuật tim Điểm số [SYNTAX], huyết khối trước stent, vị trí và số lượng stent được cấy ghép)
      • nguy cơ chảy máu (ví dụ, theo Dự phòng Biến chứng chảy máu Ở bệnh nhân đang cấy Stent và Liệu pháp Chống Tiểu cầu Kép thường xuyên [ điểm PRECISE-DAPT ])
    • Thời gian DAPT ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da
      • DAPT bao gồm clopidogrel và aspirin thường được khuyến cáo trong 6 tháng ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành, không phân biệt loại stent (ESC Class I, Level A)
      • xem xét DAPT trong 3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, PRECISE-DAPT ≥ 25) (ESC Class IIa, Level B)
      • xem xét DAPT trong 6 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng bóng phủ thuốc (ESC Class IIa, Level B)
      • xem xét DAPT ít nhất 12 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng giá đỡ mạch máu có thể hấp thụ sinh học (ESC Class IIa, Level C)
      • xem xét tiếp tục DAPT với clopidogrel trong> 6 tháng và <30 tháng ở những bệnh nhân dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và có nguy cơ chảy máu thấp (nhưng huyết khối cao) (ESC Class IIb, Level A)
      • xem xét DAPT trong 1 tháng đối với những bệnh nhân mà DAPT 3 tháng đặt ra các lo ngại về an toàn (ESC Class IIb, Level C)
    • Tham khảo – Eur Heart J 2018 Jan 14; 39 (3): 213

Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)

  • cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (CAD)
    • bệnh động mạch vành đã thành lập (CAD) được định nghĩa là bất kỳ
      • 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp tính (ACS)
      • tái thông mạch máu trước đó
      • hẹp mạch vành> 50% bằng chụp mạch vành
      • bằng chứng cho sự thiếu máu cục bộ ở tim trên xét nghiệm chẩn đoán
    • các Khuyến cáo cho bệnh nhân có CAD đã thành lập và rối loạn chức năng thất trái cũng giống như đối với các bệnh nhân khác có CAD đã thành lập
    • điều trị kháng tiểu cầu đơn lẻ dài hạn với aspirin 75-100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo thay vì không điều trị chống kết tập tiểu cầu (ACCP Grade 1A)
    • liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ được đề xuất so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) (ACCP Grade 2B)
  • sau can thiệp mạch vành qua da kế hoạch (PCI)
    • nếu không đặt stent
      • Trong tháng đầu tiên, điều trị chống kết tập tiểu cầu kép với aspirin 75-325 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày được đề xuất so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ (ACCP Grade 2C)
      • sau tháng đầu tiên, liệu pháp kháng tiểu cầu liên tục được Khuyến cáo
        • điều trị chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ với aspirin 75-100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo hơn là không điều trị chống kết tập tiểu cầu (ACCP Lớp 1A)
        • liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ được đề xuất so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) (ACCP Grade 2B)
    • sau khi đặt stent kim loại trần
      • Trong tháng đầu tiên, điều trị chống kết tập tiểu cầu kép với aspirin 75-325 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ (ACCP Grade 1A)
      • từ 1 đến 12 tháng, điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin liều thấp 75-100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày được đề xuất so với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ (ACCP Grade 2C)
      • sau 12 tháng, điều trị kháng tiểu cầu đơn lẻ được Khuyến cáo thay vì tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép (ACCP Grade 1B)
    • sau khi đặt stent rửa thuốc
      • trong 3-6 tháng đầu, điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin 75-325 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo so với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ (ACCP Grade 1A)
      • sau 3-6 tháng, tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin liều thấp 75-100 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày cho đến 12 tháng được đề nghị so với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn (ACCP Grade 2C)
      • sau 12 tháng
        • điều trị kháng tiểu cầu đơn được Khuyến cáo thay vì tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép (ACCP Grade 1B)
        • điều trị chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ với aspirin 75-100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo hơn là không điều trị chống kết tập tiểu cầu (ACCP Lớp 1A)
    • cilostazol có vai trò hạn chế sau khi đặt stent kim loại trần hoặc đặt stent rửa thuốc
      • aspirin liều thấp 75-100 mg/ngày và clopidogrel 75 mg/ngày đơn lẻ được khuyến cáo thay vì sử dụng cilostazol ngoài các loại thuốc này (ACCP Grade 1B)
      • aspirin 75-100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép được Khuyến cáo thay vì sử dụng một trong hai loại thuốc với cilostazol (ACCP Grade 1B)
      • nếu bị dị ứng hoặc không dung nạp với một trong hai nhóm thuốc (aspirin hoặc clopidogrel), cilostazol 100 mg x 2 lần/ngày được đề nghị thay thế cho một trong hai chế độ kháng tiểu cầu kép (ACCP Grade 2C)
  • sau hội chứng mạch vành cấp tính
    • hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) , nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định
    • cho năm đầu tiên sau ACS
      • ở bệnh nhân ACS chưa trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI)
        • liệu pháp kháng tiểu cầu kép được Khuyến cáo (thay vì liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ) với một trong hai (ACCP Grade 1B)
          • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
          • clopidogrel hydro sulfat 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg một lần mỗi ngày
        • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp được đề xuất so với clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp (ACCP Grade 2B)
      • ở bệnh nhân ACS đã trải qua PCI với đặt stent
        • liệu pháp kháng tiểu cầu kép được Khuyến cáo (thay vì liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ) với bất kỳ (ACCP Grade 1B)
          • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
          • clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
          • prasugrel 10 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
        • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp được đề xuất so với clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp (ACCP Grade 2B)
        • prasugrel có thể không có lợi ích hoặc có thể gây hại ở bệnh nhân có cân nặng <60 kg (132,3 lbs), tuổi> 75, hoặc bị đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua
      • cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành trước và huyết khối thất trái (LV) (hoặc nguy cơ cao với huyết khối LV [phân suất tống máu <40%, bất thường chuyển động vách trước tế bào])
        • nếu không thực hiện đặt stent
          • warfarin (INR 2-3) + aspirin liều thấp 75-100 mg một lần mỗi ngày được khuyến cáo so với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng đầu tiên (ACCP Grade 1B)
          • sau 3 tháng, ngừng warfarin và tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép được khuyến cáo trong tối đa 12 tháng với một trong hai (ACCP Grade 1B)
            • ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg x 1 lần/ngày
            • clopidogrel 75 mg x 1 lần/ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg x 1 lần/ngày
        • nếu đặt stent kim loại trần
          • điều trị bộ ba (warfarin [INR 2-3], aspirin liều thấp, clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày) trong 1 tháng được đề xuất so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (ACCP Grade 2C)
          • warfarin (INR 2-3) và liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ được đề xuất cho tháng thứ hai và thứ ba sau khi đặt stent trên các phác đồ thay thế và thời lượng sử dụng warfarin thay thế (ACCP Grade 2C)
          • sau 3 tháng, ngừng sử dụng warfarin nhưng vẫn tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong tối đa 12 tháng được Khuyến cáo với bất kỳ loại thuốc nào trong số (ACCP Grade 1B)
            • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
            • clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
            • prasugrel 10 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
        • nếu đặt stent rửa thuốc
          • liệu pháp bộ ba (warfarin [INR 2-3], aspirin liều thấp, clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày) trong 3-6 tháng được đề xuất về liệu pháp kháng tiểu cầu kép và thời lượng sử dụng warfarin thay thế (ACCP Grade 2C)
          • sau 3-6 tháng, ngừng sử dụng warfarin nhưng vẫn tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong tối đa 12 tháng được Khuyến cáo với bất kỳ thuốc nào trong số (ACCP Grade 1B)
            • ticagrelor 90 mg uống hai lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
            • clopidogrel 75 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
            • prasugrel 10 mg uống một lần mỗi ngày + aspirin liều thấp 75-100 mg uống một lần mỗi ngày
    • sau 12 tháng
      • điều trị chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ với aspirin 75-100 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày được khuyến cáo hơn là không điều trị chống kết tập tiểu cầu (ACCP Lớp 1A)
      • liệu pháp kháng tiểu cầu đơn lẻ được đề xuất so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) (ACCP Grade 2B)
  • Tham khảo – Chest 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e637S toàn văn

Viện Quốc gia về Chăm sóc và Sức khỏe Xuất sắc (NICE)

  • Khuyến cáo của NICE về liệu pháp chống kết tập tiểu cầu sau nhồi máu cơ tim 3
    • aspirin khuyến cáo vô thời hạn cho tất cả bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, trừ khi bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc có chỉ định chống đông
    • xem xét đơn trị liệu clopidogrel cho bệnh nhân quá mẫn với aspirin
    • xem xét điều trị chứng khó tiêu ở bệnh nhân
      • tiền sử chứng khó tiêu
      • tiền sử chảy máu do loét do aspirin sau khi vết loét đã lành ở những bệnh nhân âm tính với Helicobacter pylori
    • liệu pháp kháng tiểu cầu kép
      • aspirin + thuốc chống kết tập tiểu cầu thứ hai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp tính
      • Ticagrelor + aspirin liều thấp được khuyến cáo trong tối đa 12 tháng như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính
        • bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) sẽ được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da nguyên phát (PCI)
        • bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
      • hướng dẫn prasugrel không được bao gồm vì nó hiện đang được xem xét để cập nhật
      • clopidogrel được khuyến cáo như một lựa chọn trong tối đa 12 tháng cho những bệnh nhân đã
        • NSTEMI, bất kể điều trị
        • STEMI và nhận stent kim loại trần hoặc rửa giải bằng thuốc
        • STEMI và quản lý nội khoa có hoặc không điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết
      • tiếp tục thuốc chống kết tập tiểu cầu thứ hai cho đến 12 tháng cho bệnh nhân đã được STEMI và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
    • cung cấp clopidogrel thay vì aspirin cho những bệnh nhân có bệnh mạch máu lâm sàng khác và những người đã
      • nhồi máu cơ tim và ngừng liệu pháp kháng tiểu cầu kép
      • nhồi máu cơ tim> 12 tháng trước
  • Khuyến cáo của NICE về liệu pháp chống kết tập tiểu cầu sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có chỉ định kháng đông 3
    • khi xem xét điều trị cho những bệnh nhân này, hãy tính đến
      • nguy cơ xuất huyết
      • nguy cơ huyết khối tắc mạch
      • nguy cơ tim mạch
    • trừ khi có nguy cơ chảy máu cao, tiếp tục chống đông máu và thêm
      • aspirin cho bệnh nhân được quản lý nội khoa hoặc điều trị bằng nong mạch bằng bóng hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
      • clopidogrel cho những bệnh nhân đã được PCI với stent kim loại trần hoặc rửa thuốc, hoặc nhạy cảm với aspirin
    • kết hợp không được khuyến khích
      • warfarin kết hợp với prasugrel hoặc ticagrelor
      • Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (rivaroxaban, apixaban, hoặc dabigatran) kết hợp với liệu pháp kháng tiểu cầu kép
    • Cân nhắc sử dụng warfarin và ngừng điều trị bằng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (rivaroxaban, apixaban, hoặc dabigatran) ở những bệnh nhân cần chống đông máu, trừ khi có chỉ định lâm sàng cụ thể để tiếp tục.
    • sau 12 tháng kể từ khi nhồi máu cơ tim, cần xem xét lại liệu pháp chống đông và chống kết tập tiểu cầu, có tính đến
      • nguy cơ huyết khối tắc mạch
      • nguy cơ xuất huyết
      • nguy cơ tim mạch
      • mong muốn của bệnh nhân

Khuyến cáo cho bệnh nhân rung nhĩ


Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS)

  • khuyến cáo chung cho bệnh nhân CAD ổn định (được định nghĩa là CAD không có triệu chứng, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc can thiệp mạch vành qua da kế hoạch [PCI])
    • lựa chọn liệu pháp chống huyết khối có thể dựa trên nguy cơ đột quỵ, biến cố mạch vành và xuất huyết liên quan đến thuốc chống huyết khối (Khuyến cáo CCS Strong, Bằng chứng chất lượng cao)
    • Nếu có chỉ định dùng thuốc chống đông máu đường uống, thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACS) được đề xuất thay vì warfarin đối với rung nhĩ không do nguyên nhân (Khuyến cáo có điều kiện của CCS, Bằng chứng chất lượng thấp)
  • đối với những bệnh nhân có chỉ định phòng ngừa ban đầu CAD, CAD ổn định, hoặc bệnh mạch máu ổn định (bệnh mạch máu ngoại vi hoặc mảng xơ vữa động mạch chủ), liệu pháp có thể dựa trên nguy cơ đột quỵ
    • nếu không có bằng chứng về CAD hoặc bệnh mạch máu, tuổi <65 và không có yếu tố nguy cơ CHADS 2 (điểm CHADS = 0), không nên dùng liệu pháp chống huyết khối để phòng ngừa đột quỵ (Khuyến cáo có điều kiện của CCS, Bằng chứng chất lượng trung bình)
    • nếu CAD hoặc bệnh mạch máu ổn định, tuổi <65 và không có yếu tố nguy cơ CHADS 2 (điểm CHADS = 0), hãy xem xét aspirin 81 mg/ngày (Khuyến cáo có điều kiện của CCS, Bằng chứng chất lượng trung bình)
    • nếu CAD ổn định hoặc bệnh mạch máu và tuổi ≥ 65 tuổi hoặc điểm CHADS 2 ≥ 1, chỉ nên dùng kháng đông đường uống (Khuyến cáo mạnh của CCS, Bằng chứng chất lượng cao)
    • Tham khảo – Can J Cardiol 2016 Tháng 10; 32 (10): 1170

Khuyến cáo của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)

  • Nếu bệnh nhân chọn kháng đông đường uống, điều trị VKA liều điều chỉnh đơn lẻ (INR mục tiêu khoảng 2-3) được đề xuất thay vì kết hợp điều trị VKA liều điều chỉnh và aspirin (ACCP Grade 2C)
    • Tham khảo – Chest 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e531S toàn văn

Aspirin


Hiệu quả
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    aspirin làm giảm các biến cố tim mạch bất lợi nhưng làm tăng chảy máu ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch ổn định

    aspirin với liều thấp 75 mg/ngày có thể làm giảm nguy cơ biến cố mạch máu (nhồi máu cơ tim không béo, đột quỵ không béo hoặc tử vong do mạch máu)

  • phác đồ aspirin hàng ngày 325 mg và 81 mg để phòng ngừa thứ phát liên quan đến hiệu quả tương tự đối với các kết cục tim mạch và nguy cơ nhập viện do chảy máu ở người lớn mắc bệnh mạch vành

  • aspirin 160 mg/ngày có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ thấp hơn aspirin 80 mg/ngày + warfarin 1 mg/ngày sau nhồi máu cơ tim

  • tăng aspirin lên 325 mg/ngày hoặc bổ sung bổ sung axit béo omega-3 vào chế độ aspirin liều thấp được báo cáo cải thiện đáp ứng với aspirin ở bệnh nhân kháng aspirin

Nguy cơ chảy máu

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  • aspirin có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết, nhưng lợi ích tổng thể đối với nhồi máu cơ tim và tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể lớn hơn tác dụng phụ của nó đối với nguy cơ đột quỵ xuất huyết ở hầu hết mọi người.
  • aspirin liều thấp liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa và nội sọ lớn
  • aspirin dài hạn liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bất kỳ liều nào
  • Giả thiết cho rằng các chế phẩm aspirin bao trong ruột hoặc đệm an toàn hơn aspirin thông thường dường như không có cơ sở
  • rabeprazole và famotidine có thể có nguy cơ xuất huyết hoặc loét đường tiêu hóa trên tái phát tương tự ở bệnh nhân dùng aspirin liều thấp
  • ở những bệnh nhân bị loét chảy máu liên quan đến aspirin, bổ sung thuốc ức chế bơm proton vào aspirin hiệu quả hơn để ngăn ngừa chảy máu tái phát hơn là chuyển sang clopidogrel

Sự tuân thủ với aspirin

  • ngừng hoặc không tuân thủ aspirin ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành có liên quan đến nguy cơ cao bị các tác dụng phụ nghiêm trọng về tim
  • ngừng sử dụng aspirin liều thấp để phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát hoặc thứ phát liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch ở những bệnh nhân không muốn ngừng do phẫu thuật lớn hoặc chảy máu
  • ngưng sử dụng aspirin có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim không béo ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch

Phản ứng tiểu cầu

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    đáp ứng chống kết tập tiểu cầu với aspirin và/hoặc clopidogrel có thể không liên quan đến việc tái phát các biến cố tim mạch có hại lớn

Chất ức chế P2Y12


Thông tin chung
  • Thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 (chất ức chế P2Y12) bao gồm
    • thienopyridin là tiền chất của các chất chuyển hóa có hoạt tính liên kết với thụ thể P2Y12 để ức chế không thể đảo ngược
      • Clopidogrel Hydrogen Sulfate
      • prasugrel
      • ticlopidine
    • chất ức chế P2Y12 tác dụng trực tiếp làm thay đổi cấu trúc của thụ thể P2Y12 để ức chế có thể đảo ngược, phụ thuộc vào nồng độ
      • cangrelor
      • ticagrelor
    • Tham khảo – Eur Heart J 2009 August; 30 (16): 1964 toàn văn

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài với aspirin + chất ức chế P2Y12 có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch có hại lớn, nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nhiều so với chỉ dùng aspirin ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trước đó.
  • Đơn trị liệu ức chế P2Y12 có vẻ tương tự như đơn trị liệu aspirin về nguy cơ đột quỵ, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do mạch máu nhưng có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và xuất huyết tiêu hóa ở người lớn bị xơ vữa động mạch.
  • Thienopyridine có thể hiệu quả hơn một chút so với aspirin để ngăn ngừa các biến cố mạch máu nghiêm trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
 Clopidogrel (Plavix)
  • chất ức chế kết tập tiểu cầu, dẫn xuất thienopyridine
  • thông tin mô tả
    • tên thương hiệu: Plavix
    • liều lượng
      • 75 mg uống một lần mỗi ngày
      • ở bệnh nhân <75 tuổi, liều nạp 300-600 mg tùy thuộc vào tình trạng đối với bất kỳ
        • hội chứng mạch vành cấp
        • trước khi can thiệp mạch vành qua da theo kế hoạch
        • Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
    • được sử dụng để phòng ngừa các biến cố tim mạch hoặc mạch máu não, đặc biệt là trong
      • bệnh nhân không dung nạp aspirin
      • bệnh nhân đặt stent mạch vành
    • Ngừng clopidogrel nếu có thể 5-7 ngày trước khi phẫu thuật chọn lọc, chuyển dạ hoặc sinh nở (do nguy cơ chảy máu ở mẹ và xuất huyết), và phong tỏa thần kinh (do nguy cơ tụ máu cột sống) (FDA DailyMed 2019 ngày 10 tháng 9)
  • kháng clopidogrel
    • thuật ngữ được sử dụng để truyền đạt tình trạng kháng tiểu cầu bao gồm phản ứng tiểu cầu cao (HPR) và phản ứng chống kết tập tiểu cầu
    • đã báo cáo HPR trong
      • 30% bệnh nhân dùng clopidogrel
      • 3% -15% bệnh nhân dùng prasugrel
      • 0% -3% bệnh nhân dùng ticagrelor
    • kháng clopidogrel có thể do
      • tương tác thuốc liên quan đến cytochrome P450 2C19 (CYP2C19)
      • đa hình di truyền
      • tăng lưu lượng tiểu cầu
    • clopidogrel (và các chất ức chế P2Y12 khác) có thể được đánh giá về HPR bằng các xét nghiệm sau
      • phosphoprotein kích thích giãn mạch (VASP)
      • xét nghiệm tổng hợp, bao gồm
        • VerifyNow
        • Nhiều lớp
        • phép đo tổng hợp truyền ánh sáng (LTA) (thường không được khuyến khích do thiếu tiêu chuẩn hóa xét nghiệm)
    • Tham khảo – Thromb J 2019; 17: 11 toàn văn
  • hiệu quả của clopidogrel
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      clopidogrel có thể hiệu quả hơn một chút so với aspirin trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ
    • clopidogrel có thể hiệu quả hơn aspirin trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tim
    • clopidogrel có thể hiệu quả hơn aspirin trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có tiền sử xơ vữa động mạch có triệu chứng

       

      ! ĐIỂM THỰC HÀNH CỦA CÁC BÁC SĨ

      Mặc dù hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) cho thấy rằng liệu pháp ức chế bơm proton (PPI) không cần phải thay đổi ở những bệnh nhân dùng đồng thời clopidogrel, nhưng việc ghi nhãn của FDA cho thấy tránh sử dụng đồng thời omeprazole hoặc esomeprazole và thay vào đó đề xuất sử dụng PPI thay thế, chẳng hạn như lansoprazole hoặc pantoprazole. Mặc dù xét nghiệm kiểu gen đối với cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) thường không được khuyến cáo làm công cụ sàng lọc kháng clopidogrel, nếu thông tin xét nghiệm đó có sẵn hoặc nếu bác sĩ lâm sàng chọn yêu cầu xét nghiệm kiểu gen, kết quả có thể được sử dụng để xác định xem bệnh nhân có thể là người trung gian hay không. hoặc chất chuyển hóa CYP2C19 kém và do đó là ứng cử viên tiềm năng cho các chất ức chế P2Y12 thay thế, chẳng hạn như prasugrel hoặc ticagrelor.
  • sự kết hợp của PPI và clopidogrel (Plavix) đang gây tranh cãi
    • Khuyến cáo
      • Khuyến cáo của ACG về rủi ro tiềm ẩn của PPIs
        • Liệu pháp PPI không cần phải thay đổi ở những người dùng đồng thời clopidogrel hydro sulfat , dữ liệu lâm sàng không hỗ trợ tăng nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi (Khuyến cáo của ACG Strong, Bằng chứng chất lượng cao)
      • FDA khuyến cáo CHỐNG dùng đồng thời clopidogrel (Plavix) và omeprazole (Prilosec/Prilosec OTC)
        • bổ sung omeprazole làm giảm hiệu quả của clopidogrel
        • tách liều không làm giảm tương tác
        • Khuyến cáo bổ sung
          • tránh sử dụng các chất ức chế CYP2C19 mạnh khác (bao gồm esomeprazole) với clopidogrel
          • dexlansoprazole, lansoprazole và pantoprazole có ít tác dụng hơn đối với hoạt động chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel so với esomeprazole hoặc omeprazole
          • bệnh nhân dùng clopidogrel tiếp tục yêu cầu dùng thuốc như vậy có thể sử dụng thuốc kháng axit và hầu hết các thuốc chẹn H2, chẳng hạn như, ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), hoặc nizatidine (Axid), nhưng KHÔNG phải cimetidine (Tagamet và Tagamet HB)
        • Tài liệu tham khảo – FDA DailyMed 2021 ngày 28 tháng 4 , Thông cáo báo chí của FDA 2009 ngày 18 tháng 11 , FDA MedWatch 2009 ngày 17 tháng 11 , Cập nhật của FDA về Thông tin sớm về Đánh giá an toàn đang thực hiện 2009 ngày 17 tháng 11
      • Các Khuyến cáo của Tổ chức Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch (ACCF/AHA/SCAI)
        • PPI được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa (GI) trước đó cần điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT) (ACCF/AHA Class I, Level C)
        • Sử dụng PPI hợp lý ở những bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu GI (chẳng hạn như tuổi cao; dùng đồng thời warfarin, steroid hoặc thuốc chống viêm không steroid [NSAID]; hoặc nhiễm Helicobacter pylori) yêu cầu DAPT (ACCF/AHA Class IIa, Level C)
        • Sử dụng PPI không được khuyến cáo thường xuyên cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa thấp (ACCF/AHA Class III Không có lợi, Mức độ C)
        • bất chấp bằng chứng dược lực học cho thấy omeprazole can thiệp vào chuyển hóa clopidogrel, thử nghiệm COGENT cho thấy việc bổ sung omeprazole vào clopidogrel làm giảm các biến cố GI mà không làm tăng các biến cố tim mạch.
        • Tham khảo – Hướng dẫn ACCF/AHA/SCAI 2011 về can thiệp mạch vành qua da (Tuần hoàn 2011 ngày 6 tháng 12; 124 (23): e574 toàn văn , Catheter Cardiovasc Interv 2013 ngày 1 tháng 10; 82 (4): E266 , J Am Coll Cardiol 2011 ngày 6 tháng 12 ; 58 (24): e44)
      • Hướng dẫn của Hiệp hội Thực hiện Di truyền Dược lâm sàng (CPIC) về việc sử dụng clopidogrel dựa trên tình trạng CYP2C19 ở những bệnh nhân có sẵn thông tin về kiểu gen hoặc bác sĩ lâm sàng chọn để yêu cầu xét nghiệm kiểu gen
        • sử dụng liều lượng và cách dùng tiêu chuẩn được khuyến cáo trên nhãn đối với clopidogrel ở những bệnh nhân là người chuyển hóa dạng ultrarapid (* 1/* 17, * 17/* 17) và người chuyển hóa rộng rãi (* 1/* 1) (Khuyến cáo mạnh của CPIC)
        • cân nhắc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu thay thế (như prasugrel hoặc ticagrelor) nếu không có chống chỉ định ở những bệnh nhân là chất chuyển hóa trung gian (* 1/* 2, * 1/* 3, * 2/* 17) (Khuyến cáo trung bình của CPIC)
        • sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu thay thế (như prasugrel hoặc ticagrelor) nếu không có chống chỉ định ở những bệnh nhân chuyển hóa kém (* 2/* 2, * 2/* 3, * 3/* 3) (Khuyến cáo mạnh của CPIC)
        • Tham khảo – Clin Pharmacol Ther 2013 Sep; 94 (3): 317 toàn văn
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      bằng chứng không nhất quán về nguy cơ kết cục tim mạch hoặc tử vong ở bệnh nhân bệnh tim mạch dùng clopidogrel và PPIs
       
    • một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các tác dụng ngoại ý tăng lên khi kết hợp thuốc ức chế axit dạ dày và clopidogrel
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        phối hợp PPI và clopidogrel làm tăng nguy cơ NMCT nhưng giảm nguy cơ chảy máu GI
      • sử dụng kết hợp PPI và clopidogrel có liên quan đến tăng nguy cơ các tác dụng phụ nghiêm trọng về tim
      • điều trị kết hợp với PPI và thienopyridin, đặc biệt là clopidogrel, có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và các tác dụng phụ tim mạch so với thienopyridin đơn độc
      • Sử dụng PPI liên quan đến tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn ở bệnh nhân dùng clopidogrel sau khi đặt stent mạch vành 
      • kết hợp PPI và clopidogrel liên quan đến nhiều thủ thuật tái nhập viện và tái thông mạch máu ở bệnh nhân ACS

      • kết hợp PPI và clopidogrel trong vòng 30 ngày sau NMCT có liên quan đến tăng nguy cơ tái nhồi máu 
      • kết hợp PPI và clopidogrel liên quan đến việc tăng nhập viện lại cho NMCT và đặt stent so với clopidogrel đơn thuần 
      • kết hợp PPI và clopidogrel sau PCI liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và nhập viện lại 
      • kết hợp PPI hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 (H2RA) + clopidogrel có liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện lại vì ACS hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 3 tháng sau khi nhập viện lại 
      • PPI có liên quan đến sự gia tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ACS được dùng clopidogrel hoặc ticagrelor 
      • tiếp xúc với PPI liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân dùng clopidogrel và aspirin 
         
    • một số nghiên cứu không tìm thấy tác dụng phụ khi kết hợp PPI và clopidogrel
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        omeprazole có thể làm giảm chảy máu đường tiêu hóa trên mà không làm tăng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân sử dụng clopidogrel và aspirin 
      • Sử dụng PPI không liên quan đến tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 
      • Sử dụng PPI có thể làm tăng nguy cơ tim mạch độc lập với việc sử dụng clopidogrel ở bệnh nhân NMCT 
      • Sử dụng PPI có thể liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch lớn (MACE) sau khi đặt stent mạch vành, nhưng độc lập với việc sử dụng clopidogrel và clopidogrel liên quan đến giảm nguy cơ ở bệnh nhân dùng PPI. 
      • Sử dụng PPI không liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch hoặc tử vong ở bệnh nhân dùng clopidogrel sau MI gần đây 
      • Sử dụng PPI không liên quan đến tăng nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ tái phát ở bệnh nhân dùng clopidogrel sau đột quỵ 
      • Sử dụng đồng thời clopidogrel và PPIs có thể làm giảm số lần nhập viện do chảy máu dạ dày tá tràng mà không làm tăng các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch 
    • kết hợp PPI với clopidogrel có thể làm giảm ức chế tiểu cầu
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        PPI được báo cáo làm giảm sự ức chế kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 
      • omeprazole làm giảm tác dụng ức chế clopidogrel trên tiểu cầu P2Y 12  
    • pantoprazole có thể không có nguy cơ tương tác với clopidogrel liên quan đến các PPI khác
      • pantoprazole có thể không có nguy cơ liên quan đến các PPI khác, có lẽ do là chất ức chế CYP2C19 yếu nhất (Med Lett Drugs Ther 2009 23/02; 51 (1306): 13 TOC)
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        pantoprazole liên quan đến cải thiện đáp ứng tiểu cầu so với omeprazole ở bệnh nhân dùng clopidogrel 
         

Prasugrel (Effient)

  • liều lượng prasugrel (Effient, Efient)
    • liều nạp 60 mg sau đó là liều duy trì 10 mg/ngày
    • cân nhắc liều duy trì 5 mg/ngày nếu <60 kg (132,3 lbs)
  • prasugrel (Effient) được FDA chấp thuận để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông ở bệnh nhân đang phẫu thuật nong mạch.
    • cảnh báo đóng hộp khuyến cáo không nên sử dụng ở bệnh nhân
      • chảy máu bệnh lý tích cực
      • tiền sử các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ
      • tuổi ≥ 75 tuổi
      • trọng lượng cơ thể <60 kg (132,3 lbs)
    • Tham khảo – FDA DailyMed 2020 ngày 3 tháng 9

Ticagrelor (Brilinta)

  • ticagrelor là chất ức chế có thể đảo ngược, tác dụng trực tiếp lên thụ thể adenosine diphosphate P2Y 12
  • thông tin mô tả trước
    • Liều tải 180 mg tiếp theo là liều duy trì 90 mg x 2 lần/ngày
    • xem thêm Ticagrelor
  • kháng thể đơn dòng tiêm tĩnh mạch PB2452 được báo cáo đảo ngược nhanh chóng tác dụng chống kết tập tiểu cầu của ticagrelor trong thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn I ở 64 tình nguyện viên khỏe mạnh (N Engl J Med 2019 ngày 9 tháng 5; 380 (19): 1825)
  • hiệu quả so sánh với clopidogrel
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      ticagrelor có thể làm giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim so với clopidogrel ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 
    • ticagrelor 60 hoặc 90 mg x 2 lần/ngày liên quan đến ức chế tiểu cầu nhiều hơn sau 1 tháng so với clopidogrel 75 mg x 1 lần/ngày ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định được can thiệp mạch vành qua da 

Cangrelor

  • cangrelor (Kengreal) FDA đã chấp thuận để ngăn ngừa hình thành huyết khối động mạch vành ở bệnh nhân người lớn được can thiệp mạch vành qua da (Thông cáo báo chí của FDA 2015 ngày 22 tháng 6)
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    cangrelor khi can thiệp mạch vành qua da có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim so với giả dược ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da cho hội chứng vành cấp.
    cangrelor trước PCI có thể không làm giảm tử vong hoặc nhồi máu cơ tim so với clopidogrel, và cangrelor liên quan đến tăng chảy máu lớn 

    Ticlopidine (Ticlid)

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      ticlopidine không hiệu quả hơn aspirin sau nhồi máu cơ tim cấp tính

       

    Thuốc chống kết tập tiểu cầu khác


    Dipyridamole
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      dipyridamole + aspirin có thể hiệu quả hơn aspirin đơn thuần để phòng ngừa thứ phát các biến cố mạch máu ở bệnh nhân thiếu máu não trước đó 

    Triflusal

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      triflusal có thể có hiệu quả như aspirin với ít biến chứng xuất huyết hơn để ngăn ngừa thứ phát các biến cố mạch máu 

    Vorapaxar

    • Viên nén vorapaxar (Zontivity) được FDA chấp thuận để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch và cần thực hiện các thủ thuật để khôi phục lưu lượng máu đến tim ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch ngoại vi trước đó (Thông cáo báo chí của FDA năm 2014 ngày 8 tháng 5)
    • vorapaxar là một chất đối kháng thụ thể 1 (PAR-1) được kích hoạt bởi protease
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      vorapaxar làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu vừa hoặc nặng ở những bệnh nhân dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát 
    • vorapaxar có thể có hiệu quả hạn chế nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính mà không có ST chênh lên 

    Liệu pháp kháng tiểu cầu kết hợp


    Liệu pháp kháng tiểu cầu kép

    Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép (DAPT)

    • Khuyến cáo từ các tổ chức nghề nghiệp
      • Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Bệnh tim Hoa Kỳ (AHA)
        • cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định (SIHD)
          • DAPT bao gồm chất ức chế P2Y 12 (clopidogrel được sử dụng ở bệnh nhân SIHD) + aspirin
          • cho aspirin 81 mg/ngày (khoảng liều 75-100 mg) (ACC/AHA Class I, Level B-NR)
          • cho bệnh nhân với stent kim loại trần
            • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 1 tháng (ACC/AHA Class I, Level A)
            • hợp lý để tiếp tục DAPT bằng clopidogrel trong> 1 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi dùng DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
          • cho bệnh nhân với stent rửa thuốc
            • điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 bằng clopidogrel trong ít nhất 6 tháng (ACC/AHA Class I, Level BR)
            • Hợp lý để tiếp tục DAPT sử dụng clopidogrel trong> 6 tháng ở những bệnh nhân đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
            • Hợp lý để ngừng điều trị bằng chất ức chế P2Y 12 sau 3 tháng ở những bệnh nhân được đặt stent rửa thuốc (DES) phát triển (ACC/AHA Class IIb, Level C-LD)
              • nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống) hoặc có nguy cơ biến chứng chảy máu nghiêm trọng (chẳng hạn như phẫu thuật nội sọ lớn)
              • chảy máu đáng kể
          • xem xét tiếp tục điều trị DAPT ở những bệnh nhân SIHD đang được điều trị bằng DAPT do nhồi máu cơ tim xảy ra 1-3 năm trước đó, những người đã dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và những người không có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, chảy máu trước khi điều trị DAPT, rối loạn đông máu, hoặc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống) (ACC/AHA Class IIb, Mức độ A)
          • Cân nhắc điều trị bằng DAPT (với clopidogrel bắt đầu sớm sau phẫu thuật) trong 12 tháng sau CABG để cải thiện khả năng ghép tĩnh mạch ở bệnh nhân SIHD (ACC/AHA Class IIb, Level B-NR)
          • Không sử dụng DAPT ở bệnh nhân SIHD mà không có tiền sử ACS, đặt stent mạch vành, hoặc gần đây (trong vòng 12 tháng) CABG (ACC/AHA Class III Không có lợi, Mức độ BR)
        • để biết thông tin về thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (bao gồm cả thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép), xem Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho hội chứng mạch vành cấp tính và Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI)
      • Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định (CAD)
        • Cân nhắc điều trị trước bằng clopidogrel ở những bệnh nhân có CAD ổn định nếu khả năng can thiệp mạch vành qua da (PCI) cao (ESC Class IIb, Level C)
        • cho clopidogrel (liều nạp 600 mg, sau đó 75 mg x 1 lần/ngày) cùng với aspirin cho bệnh nhân CAD ổn định được đặt stent mạch vành (ESC Class I, Level A)
        • Cân nhắc ticagrelor hoặc prasugrel (ngoài aspirin) thay vì clopidogrel ở những bệnh nhân CAD ổn định có PCI, có tính đến (ESC Class IIb, Level C)
          • Nguy cơ thiếu máu cục bộ (ví dụ, sức mạnh tổng hợp cao giữa can thiệp mạch vành qua da với Taxus và phẫu thuật tim Điểm số [SYNTAX], huyết khối trước stent, vị trí và số lượng stent được cấy ghép)
          • nguy cơ chảy máu (ví dụ, theo Dự phòng Biến chứng chảy máu Ở bệnh nhân đang cấy Stent và Liệu pháp Chống Tiểu cầu Kép thường xuyên [ điểm PRECISE-DAPT ])
        • Thời gian DAPT ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da
          • DAPT bao gồm clopidogrel và aspirin thường được khuyến cáo trong 6 tháng ở những bệnh nhân được đặt stent mạch vành, không phân biệt loại stent (ESC Class I, Level A)
          • xem xét DAPT trong 3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ, PRECISE-DAPT ≥ 25) (ESC Class IIa, Level B)
          • xem xét DAPT trong 6 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng bóng phủ thuốc (ESC Class IIa, Level B)
          • xem xét DAPT ít nhất 12 tháng ở những bệnh nhân được điều trị bằng giá đỡ mạch máu có thể hấp thụ sinh học (ESC Class IIa, Level C)
          • xem xét tiếp tục DAPT với clopidogrel trong> 6 tháng và <30 tháng ở những bệnh nhân dung nạp DAPT mà không có biến chứng chảy máu và có nguy cơ chảy máu thấp (nhưng huyết khối cao) (ESC Class IIb, Level A)
          • xem xét DAPT trong 1 tháng đối với những bệnh nhân mà DAPT 3 tháng đặt ra các lo ngại về an toàn (ESC Class IIb, Level C)
        • Tham khảo – Eur Heart J 2018 Jan 14; 39 (3): 213

    Liệu pháp kháng tiểu cầu kép thời gian ngắn hơn

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      ngưng aspirin 1-3 tháng sau PCI với đơn trị liệu tiếp tục ức chế P2Y12 có thể làm giảm nguy cơ chảy máu so với DAPT ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định hoặc hội chứng vành cấp
    • DAPT kết hợp với aspirin và clopidogrel trong 3-6 tháng sau khi cấy DES có thể làm giảm nguy cơ chảy máu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong trong 1 năm so với DAPT trong 12-24 tháng ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, trong khi ở bệnh nhân <65 tuổi, ngắn hạn DAPT có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 1 năm nhưng làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. 
    • DAPT với aspirin và clopidogrel trong 3-6 tháng sau khi cấy ghép DES có thể làm giảm nguy cơ chảy máu với nguy cơ nhồi máu cơ tim và huyết khối trong stent tương tự so với DAPT trong 1 năm ở bệnh nhân CAD ổn định hoặc bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. 
    • liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 6-12 tháng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim sau khi cấy stent rửa thuốc. 
    • So với liệu pháp kháng tiểu cầu kép 12 tháng tiêu chuẩn ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da với stent rửa thuốc, liệu pháp ngắn hạn có thể làm giảm nhẹ nguy cơ chảy máu lớn mà không làm tăng các tác dụng phụ tim mạch, và liệu pháp kéo dài có thể làm giảm các tác dụng phụ tim mạch nhưng không phải tất cả- gây tử vong và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lớn. 
    • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép thời gian ngắn hơn có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong do tim và chảy máu nhiều, nhưng tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và huyết khối trong stent so với liệu pháp thời gian dài hơn ở bệnh nhân đặt stent rửa thuốc. 
    • Ở những bệnh nhân được đặt stent rửa thuốc, liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 3-6 tháng có thể làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều mà không làm tăng nguy cơ biến cố tim bất lợi so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 12-24 tháng. 
    • liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong ≥ 6 tháng dường như có tỷ lệ tử vong tương tự so với thời gian điều trị ngắn hơn. 
    • liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 6 tháng và trong 12 tháng liên quan đến tỷ lệ suy mạch đích tương tự sau PCI với stent rửa thuốc. 
    • liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 6 tháng và 12 tháng có thể có tỷ lệ biến cố tim mạch tương tự ở bệnh nhân PCI với stent rửa giải everolimus và đáp ứng với aspirin 
    • Ngừng điều trị kháng tiểu cầu kép không có kế hoạch sau PCI liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim so với tiếp tục điều trị
    • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 3-6 tháng sau khi đặt stent rửa thuốc có thể làm giảm nhẹ nguy cơ huyết khối trong stent so với điều trị trong 12-24 tháng ở bệnh nhân tiểu đường nhưng không phải ở bệnh nhân không bị tiểu đường, và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nói chung 

    Liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài thời gian

    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    • kéo dài liệu pháp kháng tiểu cầu kép hơn 12 tháng một chút có thể làm tăng chảy máu nhiều mà không làm giảm huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân PCI.
    • Ở những bệnh nhân đặt stent rửa thuốc, liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 30 tháng có thể làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim, nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng sau đó là đơn trị liệu aspirin.
    • Tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép trong> 1 năm sau khi cấy stent rửa thuốc có thể không làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi nhưng có thể làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu so với đơn trị liệu aspirin .
    • tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép ít nhất 1 năm sau PCI với stent rửa thuốc có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn nhưng nguy cơ lặp lại PCI cao hơn trong vòng 4 năm

    Quy tắc quyết định lâm sàng của liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) hoặc điểm DAPT

    • Quy tắc quyết định lâm sàng DAPT
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Quy tắc quyết định lâm sàng DAPT có thể xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​việc tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép trong> 1 năm sau PCI 
      • Quy tắc dự đoán lâm sàng DAPT phân tầng bệnh nhân có hoặc không có nhồi máu cơ tim trước PCI, những người có thể có lợi khi tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu kép trong> 1 năm sau PCI 

    Liệu pháp kháng tiểu cầu kép so với các liệu pháp khác

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      aspirin + ticlopidine làm giảm tỷ lệ huyết khối trong stent, nhồi máu cơ tim tái phát và tái thông mạch máu của tổn thương đích so với aspirin đơn thuần hoặc aspirin + warfarin 
    • ticlopidine + aspirin sau khi đặt stent mạch vành có thể hiệu quả hơn thuốc chống đông máu đường uống trong việc giảm nguy cơ tái thông mạch, nhồi máu cơ tim không béo và các biến chứng chảy máu
    • bổ sung ticagrelor vào aspirin có thể làm giảm nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ nhưng làm tăng chảy máu lớn so với aspirin đơn độc ở người lớn ≥ 50 tuổi có bệnh mạch vành ổn định và bệnh tiểu đường loại 2 không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ
    • Thêm clopidogrel vào aspirin có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của sự tiến triển của bệnh mạch vành sau chụp CABG 

    Liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba

    • cilostazol (Pletal) là chất ức chế men adenosine monophosphate phosphodiesterase theo chu kỳ với tác dụng chống kết tập tiểu cầu và giãn mạch não; Pletal chỉ được chấp thuận cho điều trị ngắt quãng 
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Thêm cilostazol vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc lặp lại tỷ lệ tái thông mạch của tổn thương đích ở bệnh nhân đặt stent rửa thuốc
    • Thêm cilostazol vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép có thể làm giảm tỷ lệ tái thông mạch của tổn thương đích lặp lại (nhưng không gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim) ở bệnh nhân được đặt stent rửa thuốc
    • liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba bao gồm cilostazol có thể làm giảm tái hẹp mạch máu và mục tiêu tái thông thương tổn so với liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent rửa thuốc ở bệnh nhân tiểu đường
    • kết quả tương tự trong 2 năm theo dõi trong phân tích tổng hợp các thử nghiệm DECLARE-LONG và DECLARE-DIABETES (Am J Cardiol 2010 ngày 15 tháng 1; 105 (2): 168)
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba có thể làm giảm tái hẹp và tái thông tuần hoàn hơn liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent rửa giải zotarolimus

       
    • liệu pháp kháng tiểu cầu bộ ba có thể hiệu quả hơn liệu pháp kháng tiểu cầu kép cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) có PCI với stent rửa thuốc

       

      Thuốc chống đông máu


    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      điều trị bộ ba (bổ sung thuốc chống đông đường uống vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép) làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân có chỉ định dùng kháng đông đường uống dài hạn sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) có đặt stent

    Thuốc đối kháng vitamin K

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Thuốc kháng đông đường uống cường độ cao và trung bình cho bệnh nhân bệnh mạch vành có thể làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu

    • warfarin kết hợp với aspirin trong 6 tháng bắt đầu trước khi nong mạch vành qua da theo lịch trình (PTCA) hiệu quả hơn aspirin đơn thuần trước PTCA để giảm kết cục tổng hợp tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch cấp mục tiêu và đột quỵ sau 1 năm (Lưu hành 2000 ngày 25 tháng 7; 102 (4): 386 toàn văn , bình luận có thể được tìm thấy trong ACP J Club 2001 Mar-April; 134 (2): 51)

    Warfarin sau hội chứng mạch vành cấp tính

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      bổ sung warfarin (INR mục tiêu 2-3) vào aspirin sau hội chứng mạch vành cấp có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lớn

    Warfarin sau nhồi máu cơ tim

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Thuốc chống đông máu dựa trên warfarin sau nhồi máu cơ tim có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ nhưng dường như làm tăng nguy cơ chảy máu

    • warfarin thành 2,8-4,2 INR hoặc warfarin đến 2-2,5 INR + aspirin có thể làm giảm các biến cố huyết khối tắc mạch sau nhồi máu cơ tim nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu so với chỉ dùng aspirin.

    • sau tai biến mạch vành cấp, điều trị bằng thuốc chống đông đường uống cường độ cao hoặc aspirin với thuốc chống đông đường uống cường độ trung bình có thể hiệu quả hơn aspirin đơn thuần trong việc giảm các biến cố tim mạch tiếp theo và tử vong.

    • bổ sung warfarin cường độ thấp hơn với aspirin có thể không cải thiện kết quả sau nhồi máu cơ tim

    • cường độ tối ưu của liệu pháp chống đông máu dài hạn cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim dường như INR là 2-4, với cường độ tối ưu có thể là 3-4

    • thuốc chống đông máu và/hoặc aspirin dường như bảo vệ chống đột quỵ sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái

    Thuốc ức chế thrombin trực tiếp

    • thuốc ức chế thrombin trực tiếp có thể hữu ích cho bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính
      • Thêm thuốc ức chế thrombin trực tiếp qua đường uống (như dabigatran) vào liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong 6 tháng sau hội chứng mạch vành cấp có thể làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể trên lâm sàng

        với hiệu quả không chắc chắn để giảm các biến cố tim mạch có hại lớn

      • Thêm dabigatran vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép có thể làm tăng chảy máu mà không làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính gần đây
      • bổ sung ximelagatran (một chất ức chế thrombin trực tiếp đường uống) vào aspirin làm giảm các biến cố tim mạch chính trong 6 tháng đầu sau nhồi máu cơ tim
      • xem Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho hội chứng mạch vành cấp để biết thêm chi tiết

    Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa

    • Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp có thể hữu ích cho bệnh nhân hội chứng vành cấp
      • Thêm thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp vào liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong 6-13 tháng có thể làm giảm các tác dụng phụ nghiêm trọng về tim mạch nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể trên lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp; không chắc chắn nếu có bất kỳ lợi ích lâm sàng ròng nào
      • rivaroxaban trong 6-13 tháng sau hội chứng mạch vành cấp làm tăng nguy cơ chảy máu lớn và có thể giảm tỷ lệ tử vong
      • bổ sung apixaban vào liệu pháp chống kết tập tiểu cầu tiêu chuẩn làm tăng các biến cố chảy máu lớn và có thể không làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng mạch vành cấp tính gần đây
      • Việc thêm dámxaban vào liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính gần đây dường như làm tăng các biến cố chảy máu mà không làm giảm các biến cố tim mạch
      • xem Thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu cho hội chứng mạch vành cấp để biết thêm chi tiết

    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Thêm rivaroxaban vào aspirin có thể làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong và nguy cơ đột quỵ, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh mạch máu xơ vữa động mạch ổn định

    Thêm rivaroxaban vào aspirin làm giảm nhẹ nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu lớn ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mạch vành ổn định

    ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định, rivaroxaban ít nhất có thể có hiệu quả tương đương với rivaroxaban kết hợp với aspirin hoặc chất ức chế P2Y 12 để giảm nguy cơ tử vong hoặc các biến cố tim mạch, nhưng rivaroxaban đơn trị liệu có thể làm giảm chảy máu lớn

    Heparin trọng lượng phân tử thấp

    Dalteparin

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      dalteparin làm giảm nguy cơ tử vong ngắn hạn, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành không ổn định (những người được quản lý không xâm lấn) nhưng lợi ích ban đầu không duy trì

    • dalteparin làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong vòng 6 ngày nhưng không ảnh hưởng đến kết quả lâu dài ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

    • dalteparin có hiệu quả như heparin không phân đoạn trong vòng 6 ngày đầu sau hội chứng mạch vành cấp tính

    • dalteparin kéo dài trong 6 tuần dường như không hiệu quả sau hội chứng mạch vành cấp tính

    Enoxaparin

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      enoxaparin trong 1 tháng sau khi nhồi máu cơ tim có thể làm giảm tỷ lệ tái nhồi máu

    Cân nhắc bổ sung


    Nguy cơ chảy máu
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      điểm nguy cơ có thể giúp dự đoán nguy cơ chảy máu nặng trong hơn 2 năm với thuốc chống huyết khối

    • thuốc ức chế bơm proton và nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu
    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
    • pantoprazole có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ruột ngoài Clostridium difficile ở những bệnh nhân được điều trị bằng rivaroxaban, aspirin, hoặc cả hai cho bệnh tim mạch ổn định và những người không có chỉ định lâm sàng đối với thuốc ức chế bơm proton.
    • Ở người lớn có bệnh tim mạch ổn định và không có chỉ định lâm sàng đối với liệu pháp ức chế bơm proton, pantoprazole có thể làm giảm các biến cố đường tiêu hóa trên (GI) đáng kể trên lâm sàng ở người lớn được điều trị bằng aspirin một mình, nhưng không phải những người được điều trị bằng rivaroxaban đơn độc hoặc kết hợp với aspirin
    • bổ sung thuốc ức chế bơm proton vào liệu pháp chống đông máu liên quan đến giảm nguy cơ nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hóa trên ở người lớn
    • Ở người lớn không dùng thuốc ức chế bơm proton, apixaban làm giảm nguy cơ nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hóa trên so với rivaroxaban, dabigatran, hoặc warfarin
    • Thời gian ngắn hơn của liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) sau khi cấy stent rửa thuốc có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong do chảy máu, nhưng tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim so với thời gian dài hơn của DAPT
    • Sử dụng NSAID liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu cần nhập viện và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đang điều trị chống huyết khối sau nhồi máu cơ tim đầu tiên

    Hiệu quả trong bệnh thận mãn tính

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (đối với hội chứng mạch vành cấp tính hoặc can thiệp mạch vành qua da) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và có thể không làm giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong.
    • Thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính có bệnh tim mạch ổn định hoặc không.
    • điều trị chống kết tập tiểu cầu liên quan đến giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nhẹ ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính có bệnh tim mạch ổn định hoặc không
    • thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể làm giảm nhồi máu cơ tim nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu lớn ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính

    BÌNH LUẬN

    WORDPRESS: 0
    DISQUS: 0
    error: Vui lòng không sao chép nội dung trên Thư viện. Trân trọng cảm ơn!