Quản lý rối loạn nhịp trong suy tim

TS. PHẠM HỮU VĂN

Bệnh nhân suy tim dễ bị rối loạn nhịp (RLN). RLN trên thất có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng HF do giảm cung lượng tim hiệu quả và việc kiểm soát chúng đòi hỏi sự can thiệp của thuốc, điện hoặc qua catheter. Trong bối cảnh AFL hoặc AF, kháng đông trở nên tối quan trọng để ngăn ngừa tắc mạch não hoặc toàn thân. Bệnh nhân HF cũng dễ bị VA, điều này có thể là một thách thức đối với bác sĩ quản lý lâm sàng. Chiến lược xử trí phụ thuộc vào RLN, bệnh cấu trúc cơ bản của tim, mức độ nghiêm trọng của suy tim và phạm vi từ tối ưu hóa điều trị suy tim đến triệt phá qua catheter. Bệnh nhân HF, không phân biệt EF có nguy cơ cao phát triển SCD, tuy nhiên phân tầng nguy cơ là một thách thức LS và cần đánh giá đa tham số để xác định BN nên ICD. Cuối cùng, BN HF cũng có thể phát triển nhịp tim chậm có triệu chứng, do SSS hoặc block AV. Việc điều trị nhịp tim chậm ở BN này bằng tạo nhịp tim thường đơn giản nhưng cần một số vấn đề cụ thể. Nhân Hội nghị Tim Mạch phía Nam chuyên đề “suy tim”, chúng tôi trình bày chuyên đề này, với mong muốn nhìn về suy tim ở góc độ rối loạn nhịp.

1. MỞ ĐẦU

Loạn nhịp tim gây ra nguy cơ tử vong và bệnh tật đáng kể ở bệnh nhân suy tim (HF), điều này thể hiện gánh nặng chăm sóc sức khỏe lớn trên toàn thế giới. Có ít nhất 15 triệu bệnh nhân mắc HF ở Châu Âu [1] và 6 triệu bệnh nhân ở Hoa Kỳ [2], với tỷ lệ hiện mắc chung nằm trong khoảng từ 2% đến 3%, tỷ lệ này tăng mạnh sau 75 tuổi, đạt 10% –20% trong số những người ở thập kỷ thứ tám của cuộc đời. Số ca nhập viện do HF ngày càng tăng, và nhiều ca trong số này có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim trên thất (SVAs) [3] như rung nhĩ (AF). Rung nhĩ góp phần làm tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật của đột quỵ và huyết khối tắc mạch, AF im lặng thường gặp ở bệnh nhân HF [4], không phải thường xuyên dẫn đến biểu hiện AF đầu tiên kèm theo đột quỵ do thiếu máu cục bộ [5]. Đột tử do tim (SCD) cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân HF và thường liên quan đến rối loạn nhịp tim [6], đặc biệt là loạn nhịp thất (VAs). Cuối cùng, loạn nhịp tim thường gặp trong HF và có thể bao gồm rối loạn chức năng nút xoang, hội chứng rối loạn nhịp nhanh và bệnh dẫn truyền [7]. Tổng quan này tập trung vào việc quản lý rối loạn nhịp tim, cả loạn nhịp nhanh và loạn nhịp chậm, ở bệnh nhân HF.

2. SINH LÝ BỆNH CỦA RỐI LOẠN NHỊP NHANH TRONG SUY TIM

Những thay đổi về cơ học, cấu trúc, thần kinh, chuyển hóa và điện sinh lý rất phức tạp, có tính tương tác và thay đổi động lực học nói chung là tiền đề dẫn đến suy tim thành loạn nhịp nhanh (Bảng 1), tăng độ phức tạp với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất trái [8].

Bảng 1. Các yếu tố liên quan trong bệnh lý rối loạn nhịp nhanh ở bệnh nhân suy tim.

2.1. Các bất thường cấu trúc và huyết động

2.1.1. Cơ tim 

Có lẽ mối quan hệ được hiểu rõ nhất giữa rối loạn nhịp tim và những thay đổi cấu trúc được thể hiện bằng bệnh cơ tim sau nhồi máu cơ tim và sự vào lại.

Ở những bệnh nhân này có các khu vực khu trú của sẹo sau nhồi máu với việc tạo ra một môi trường không đồng nhất thúc đẩy sự phát triển của loạn nhịp thất do dị hướng (anisotropy) [9,10] và sự vào lại [11].

2.1.2. Phì đại và căng giãn buồng tim