Quản lý nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật ngoài tim

Các biến chứng tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim (MI), suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch vành, gây ra một số nguy cơ đáng kể nhất đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ngoài tim. Chủ đề này sẽ thảo luận về các biện pháp can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ này ở những bệnh nhân có nguy cơ cơ bản tương đối cao.

TÁC GIẢ: PJ Devereaux, MD,PhD; Steven L Cohn, MD, MACP, SFHM, FRCP

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU
Nguy cơ biến chứng tim chu phẫu nên được đánh giá ở tất cả các bệnh nhân. 

ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT KHẨN CẤP HOẶC CẤP CỨU
Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu và những người đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, suy tim hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi khuyên bạn nên tư vấn khẩn cấp với bác sĩ tim mạch. Trong hầu hết các trường hợp, xét nghiệm tim mạch bổ sung sẽ không được thực hiện nhưng có thể đưa ra gợi ý về việc theo dõi và quản lý thuốc.

Hiếm khi, bệnh nhân có thể bị hội chứng mạch vành cấp tính hoặc suy tim mất bù và cần phải phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Trong những tình huống lâm sàng khó khăn này, việc cân nhắc cẩn thận lợi ích và nguy cơ của các chiến lược khác nhau là cần thiết. Không có cách tiếp cận duy nhất nào có thể được áp dụng trong tình huống này. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thực sự thấy cần phải có sự tư vấn của bác sĩ tim mạch.

ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CẤP GẦN ĐÂY BAO GỒM NHỒI MÁU CƠ TIM
Đối với bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), phẫu thuật ngoài tim được đề xuất thường bị trì hoãn để xử trí ACS (bao gồm tái thông mạch máu khẩn cấp và điều trị kháng tiểu cầu kép) và ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) không trải qua tái thông mạch vành, để giảm nguy cơ mắc bệnh. Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch máu, phẫu thuật ngoài tim thường bị trì hoãn ít nhất 60 ngày [1]. Đối với những bệnh nhân được tái thông mạch vành, thời điểm của phẫu thuật ngoài tim được quyết định phần lớn bằng cách xem xét nguy cơ ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép (để phẫu thuật diễn ra) và hậu quả của việc trì hoãn phẫu thuật (ví dụ, chất lượng cuộc sống kém) hoặc mối quan ngại về sự tiến triển của bệnh ung thư). 

Tái thông mạch trước khi phẫu thuật
Ngoại trừ những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, chúng tôi không khuyến cáo tái thông mạch máu cơ tim trước khi phẫu thuật ngoài tim để cải thiện kết quả chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim [1]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người mắc bệnh động mạch vành chính bên trái nặng, sẽ cần tái thông mạch máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da để cải thiện khả năng sống sót lâu dài hoặc đôi khi để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Thời điểm tái thông mạch máu so với phẫu thuật ngoài tim theo kế hoạch nên được xác định bởi lợi ích và nguy cơ tương đối do việc chọn một thủ thuật được thực hiện trước thủ thuật kia. Quyết định về thời gian nên được thảo luận với bệnh nhân.

Nhược điểm tiềm ẩn của việc thực hiện tái thông mạch vành trước khi phẫu thuật ngoài tim phụ thuộc vào hình thức tái thông mạch máu. Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) cần hoặc muốn hồi phục sau thủ thuật này trong hai đến ba tháng trước khi trải qua phẫu thuật không phải do tim. Một số ca phẫu thuật có thể được thực hiện sớm nhất là bốn tuần sau CABG, miễn là xương ức đã lành để nó có thể chịu đựng được mọi căng thẳng liên quan đến phẫu thuật và phục hồi ngoài tim.

Đối với những bệnh nhân được đặt stent động mạch vành, phẫu thuật ngoài tim sẽ cần được trì hoãn cho đến sau thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép tối thiểu được khuyến nghị cho từng loại stent để giảm thiểu các biến cố tim mạch bất lợi. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.