Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 17. Nghi ngờ Suy vỏ thượng thận

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 17. Nghi ngờ Suy vỏ thượng thận

Anand Vaidya

Suspected Adrenocortical Deficiency

Cân nhắc về Sinh lý

Tuyến thượng thận tổng hợp glucocorticoid, mineralocorticoid, và catecholamine, những chất có vai trò sinh lý trong việc điều hòa đáp ứng cấp tính với stress, cân bằng nội môi đường huyết, cân bằng nội môi huyết động, cân bằng kali và axit, chức năng miễn dịch, sự hình thành các cơ quan, quá trình sinh đẻ, và nhiều chức năng khác.

Tuyến thượng thận của người trưởng thành nặng khoảng 4 g, thường dài 4 cm, rộng 2 cm và dày 1 cm, nằm trên cực trên của mỗi quả thận. Trên các hình ảnh cắt lớp (như CT hoặc MRI), chúng có hình dạng mỏng và mảnh mai, giống như biểu tượng của Mercedes-Benz.

Tuyến thượng thận được chia thành vỏ và tủy:

• Vỏ thượng thận (Cortex) có nguồn gốc từ mô trung mô và tổng hợp steroid. Có ba lớp mô học: lớp cầu (zona glomerulosa – ZG) sản xuất aldosterone, lớp bó (zona fasciculata – ZF) sản xuất cortisol, và lớp lưới (zona reticularis – ZR) sản xuất DHEA và androstenedione.
• Tủy thượng thận (Medulla), là phần lõi của tuyến thượng thận, phát sinh từ các tế bào mào thần kinh và có chức năng chính là tổng hợp catecholamine.

Việc điều hòa tổng hợp cortisol và androgen hoàn toàn phụ thuộc vào ACTH (hormone kích thích vỏ thượng thận). Việc tổng hợp aldosterone cũng được kích thích bởi ACTH; tuy nhiên, việc tổng hợp aldosterone còn được kích thích mạnh mẽ bởi angiotensin II (do đó, việc kích hoạt hệ renin-angiotensin sẽ kích thích aldosterone thượng thận) và bởi nồng độ kali ngoại bào cao. Do đó, khác với việc tổng hợp cortisol, việc tổng hợp aldosterone không phụ thuộc vào ACTH. Androgen thượng thận đóng một vai trò nhỏ trong sinh lý người trưởng thành nhưng quan trọng đối với quá trình dậy thì sớm của tuyến thượng thận, bao gồm sự phát triển lông nách và lông mu. Cortisol là một glucocorticoid liên kết và kích hoạt thụ thể glucocorticoid (glucocorticoid receptor – GR), nhưng nó cũng có thể kích hoạt thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor – MR). Cortisol là glucocorticoid chính trong sinh lý người và do đó là phối tử chiếm ưu thế cho GR. Việc kích hoạt GR làm tăng đường huyết, tăng huyết áp, ức chế hoạt động miễn dịch/viêm, tăng cảm giác thèm ăn, và gây trầm cảm. Những tác động sinh lý này giải thích các biểu hiện bệnh lý của các bệnh có thiếu hụt cortisol (suy thượng thận) và thừa cortisol (hội chứng Cushing).

Aldosterone là một mineralocorticoid thuần túy và chỉ kích hoạt MR, chủ yếu ở nephron xa nhưng cũng ở các mô khác như đại tràng, tim, và mạch máu. Việc kích hoạt MR ở thận làm tăng tái hấp thu natri ở thận, tạo điều kiện giữ nước và dẫn đến tăng thể tích nội mạch. Việc kích hoạt MR ở thận cũng làm tăng bài tiết kali và ion hydro ở thận. Do đó, một vai trò quan trọng khác của aldosterone là đảm bảo cân bằng nội môi kali và tình trạng kiềm-toan bình thường bằng cách điều hòa bài tiết kali và proton qua nước tiểu. Đáng chú ý, cortisol cũng là một mineralocorticoid mạnh và có thể kích hoạt MR. Mặc dù cortisol lưu thông trong máu với nồng độ cao hơn aldosterone từ 100 đến 1000 lần, việc kích hoạt quá mức MR được ngăn chặn bởi enzyme 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11βHSD2), được đồng biểu hiện với MR ở thận, và có chức năng chuyển đổi cortisol thành cortisone không hoạt động. Bằng cách này, 11βHSD2 làm bất hoạt phần lớn cortisol trước khi nó có thể liên kết và kích hoạt MR ở thận.

Sự kiểm soát kinh điển của vỏ thượng thận liên quan đến sự giao tiếp giữa vùng dưới đồi, tuyến yên, và tuyến thượng thận. Vùng dưới đồi tiết ra hormone giải phóng corticotropin (corticotropin-releasing hormone – CRH), kích thích sự tiết ACTH từ các tế bào corticotroph của thùy trước tuyến yên, sau đó kích thích tuyến thượng thận. Cortisol liên kết với GR ngoại vi nhưng cũng với GR được biểu hiện ở trung ương trong vùng dưới đồi và tuyến yên. Do đó, cortisol điều hòa ngược âm tính CRH và ACTH.

Một trong những vai trò chính của cortisol là giúp cơ thể phòng vệ trước stress. Stress có thể được định nghĩa là bất kỳ căng thẳng thể chất hoặc cảm xúc nào hoặc bất kỳ tình trạng nào được cho là một mối đe dọa hoặc sợ hãi. Về phương diện này, đáp ứng stress được thiết kế để cho phép các thay đổi sinh lý nhằm phòng vệ trước stress. Nhận thức về stress kích thích CRH thông qua các đầu vào của hệ thần kinh trung ương. Các tác nhân gây stress khác như hạ đường huyết, hạ huyết áp, đau, và sốt đều kích thích sự giải phóng CRH ở vùng dưới đồi để kích hoạt trục và dẫn đến sự gia tăng cortisol tương ứng với mức độ stress để chống lại các kích thích này. Vasopressin (còn gọi là hormone chống bài niệu [ADH]), có thể kích thích tiết ACTH ở tuyến yên, cũng như các cytokine tăng lên trong các tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm.