Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 19. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 19: Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận (Adrenalectomy)

Ole-Petter R. Hamnvik

Đánh giá trước phẫu thuật

Xem xét các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và cân nhắc tính phù hợp của sinh thiết

Hầu hết các khối u thượng thận không cần phải phẫu thuật cắt bỏ. Các chỉ định cho phẫu thuật cắt một bên tuyến thượng thận (unilateral adrenalectomy) bao gồm:

• U tuyến thượng thận tăng tiết hormone (như u sản xuất cortisol hoặc aldosterone)
• U tế bào ưa chrome (Pheochromocytomas)
• Các khối u thượng thận nghi ngờ là ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát (primary adrenocortical carcinoma), dựa trên các đặc điểm hình ảnh như hình dạng không đều, kích thước ≥4 cm, đậm độ cao trên CT không cản quang (>20 đơn vị Hounsfield), ngấm thuốc không đều sau khi tiêm thuốc cản quang, v.v.
• Là một phần của phẫu thuật cắt thận triệt để (radical nephrectomy) cho ung thư biểu mô tế bào thận hoặc các khối u hiếm gặp khác như u Wilms hoặc u nguyên bào thần kinh.

Phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận (Bilateral adrenalectomy) thường chỉ được thực hiện trong bối cảnh hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH mà không thể xác định hoặc kiểm soát được nguồn gốc tiết ACTH (chẳng hạn như trong một khối u ác tính tiết ACTH di căn rộng).

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận thường không được thực hiện đối với ung thư không phải từ tuyến thượng thận di căn đến tuyến thượng thận hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng gây ra khối u thượng thận như lao, nấm, v.v. Do đó, sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (fine-needle aspiration biopsy) có thể hợp lý nếu có lo ngại về di căn (bệnh nhân có khối u ác tính nguyên phát đã biết) hoặc nhiễm trùng (bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, sụt cân, v.v.). Không nên thực hiện sinh thiết cho đến khi đã loại trừ sự hiện diện của u tế bào ưa chrome bằng xét nghiệm sinh hóa. Ngoài ra, sinh thiết sẽ không phân biệt được ung thư biểu mô vỏ thượng thận với u tuyến thượng thận (cần phải cắt bỏ toàn bộ) và do đó không được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận.

Chỉ định phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và đặc điểm của bệnh nhân và khối u sẽ quyết định phương pháp phẫu thuật được lựa chọn. Phương pháp tiêu chuẩn cho bệnh lành tính là phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng (laparoscopic transabdominal adrenalectomy) hoặc phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi sau phúc mạc (retroperitoneal endoscopic adrenalectomy). Các phương pháp này được sử dụng trong đại đa số các ca phẫu thuật cắt tuyến thượng thận và được coi là tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương lành tính, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng sau phẫu thuật. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận mở qua đường bụng (Open transabdominal adrenalectomy) là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn hơn, cho phép bộc lộ và quan sát tốt nhất trường mổ; đây thường là phương pháp được ưu tiên trong các trường hợp nghi ngờ ác tính cần cắt bỏ rộng rãi hơn. Điều này bao gồm các trường hợp ung thư biểu mô vỏ thượng thận đã biết, nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận (chẳng hạn như khối u >6 cm, khối u sản xuất nhiều loại hormone, hoặc khối u sản xuất androgen thượng thận), và các khối u có bằng chứng xâm lấn tại chỗ vào các cấu trúc xung quanh. Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật mở có liên quan đến nhiều đau đớn hơn và thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài hơn so với các phương pháp ít xâm lấn hơn, mặc dù đây là một sự đánh đổi hợp lý để cho phép cắt bỏ hoàn toàn hơn trong các trường hợp nghi ngờ ác tính.

Đảm bảo đánh giá nội tiết toàn diện trước phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân có khối u thượng thận nên được đánh giá về tình trạng tăng tiết hormone qua bệnh sử, khám thực thể, và xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật. Nếu phẫu thuật cắt tuyến thượng thận được thực hiện ở một bệnh nhân không có triệu chứng về thượng thận và không có khối u thượng thận (chẳng hạn như trong phẫu thuật cắt thận triệt để), thì không cần đánh giá nội tiết trừ khi bệnh nhân có khối u thượng thận được phát hiện tình cờ trên hình ảnh trước phẫu thuật.

Bệnh sử và khám thực thể nên tập trung vào các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Cushing, cường aldosteron nguyên phát (chủ yếu bằng cách đánh giá huyết áp và nồng độ kali huyết thanh), thừa androgen, và u tế bào ưa chrome. Tất cả bệnh nhân có nốt thượng thận nên được đánh giá sinh hóa cho hội chứng Cushing (thường là nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg). Nhiều bệnh nhân cũng có thể cần đánh giá u tế bào ưa chrome (metanephrine huyết tương hoặc nước tiểu 24 giờ); điều này không cần thiết nếu tổn thương có các đặc điểm hình ảnh hoàn toàn phù hợp với một u tuyến lành tính, nhưng nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp khác. Bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc hạ kali máu cũng nên được đánh giá cường aldosteron nguyên phát bằng tỷ lệ aldosterone-renin. Khi nghi ngờ ung thư biểu mô vỏ thượng thận, nên đo nồng độ androgen: chủ yếu là DHEAS, nhưng cũng cần xem xét testosterone và androstenedione. Nam giới và phụ nữ sau mãn kinh có các đặc điểm thừa estrogen cũng nên được đo nồng độ estrogen.

Việc đánh giá chức năng nội tiết trước phẫu thuật là rất cần thiết để tránh các biến chứng không mong muốn trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân có tình trạng thừa cortisol trước phẫu thuật từ một u tuyến thượng thận tiết cortisol có nguy cơ bị suy thượng thận (adrenal insufficiency) sau phẫu thuật do teo các tế bào hướng vỏ thượng thận của tuyến yên và của tuyến thượng thận đối bên; họ cũng có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch, tăng đường huyết, tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, và nhiễm trùng. Quản lý chu phẫu của những bệnh nhân này được thảo luận trong Chương 18: Hội chứng Cushing. Bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát có thể cần kiểm soát huyết áp và điều trị hạ kali máu trước phẫu thuật (thường bằng một chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid như spironolactone) và có nguy cơ bị suy aldosteron (hypoaldosteronism) sau phẫu thuật với tăng kali máu và mất natri kèm theo hạ huyết áp, như đã thảo luận trong Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát. Bệnh nhân bị u tế bào ưa chrome nên được phong bế trước phẫu thuật bằng thuốc chẹn alpha và beta cũng như bù dịch, như đã thảo luận trong Chương 20: U tế bào ưa chrome và U cận hạch thần kinh, để ngăn ngừa sự biến động huyết áp không kiểm soát được trong mổ. Việc phát hiện tình trạng tăng androgen làm tăng khả năng tổn thương là ung thư biểu mô vỏ thượng thận; các u tuyến thượng thận lành tính gần như không bao giờ tiết androgen.

Quản lý sau phẫu thuật

Đánh giá Thiếu hụt Hormone

Sau phẫu thuật, suy thượng thận có thể là một diễn biến được dự kiến, chẳng hạn như sau phẫu thuật cắt hai bên tuyến thượng thận. Những bệnh nhân này không cần đánh giá nội tiết thêm nhưng nên bắt đầu liệu pháp thay thế hormone như thảo luận dưới đây. Ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt một bên tuyến thượng thận vì một tổn thương không hoạt động về mặt nội tiết, như đã được đánh giá trước phẫu thuật, khả năng bị suy thượng thận rõ rệt trên lâm sàng là thấp, và do đó không chỉ định thay thế glucocorticoid thường quy. Tuy nhiên, suy thượng thận sinh hóa vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật (được định nghĩa là cortisol buổi sáng dưới 94 nmol/L ($$3.4\mu g/dL$$) đã được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân và có thể đại diện cho sự ức chế của tuyến thượng thận còn lại do hội chứng Cushing dưới lâm sàng hoặc dự trữ vỏ thượng thận không đủ ở tuyến còn lại. Mặc dù việc xét nghiệm suy thượng thận thường quy sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này hiện không phải là tiêu chuẩn chăm sóc, cần theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (triệu chứng, huyết áp, điện giải), và nên có ngưỡng thấp để đánh giá suy thượng thận. Việc theo dõi nội tiết sau phẫu thuật của bệnh nhân có khối u thượng thận tăng tiết được thảo luận trong Chương 18: Hội chứng Cushing, Chương 20: U tế bào ưa chrome và U cận hạch thần kinh, và Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát.