PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 27. UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ TỦY TRONG CÁC HỘI CHỨNG: MEN 2A VÀ MEN 2B

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 27. UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ TỦY TRONG CÁC HỘI CHỨNG: MEN 2A VÀ MEN 2B

Syndromic Medullary Thyroid Cancer: MEN 2A and MEN 2B
Henning Dralle; Andreas Machens
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 27, 235-245

GIỚI THIỆU

Ngay từ đầu thế kỷ 20, ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary Thyroid Carcinoma – MTC) đã được ghi nhận là một thực thể bệnh học riêng biệt trong phổ rộng các khối u ác tính tuyến giáp. Đến nửa đầu thế kỷ này, các nhà khoa học đã mô tả những đặc điểm sinh học khối u đặc thù của thể đơn phát (Sporadic type) là “các khối u nhỏ với sự di căn sớm qua đường bạch huyết và đường máu”, trong khi ung thư tuyến giáp thể tủy đa ổ (Multicentric MTC) trở thành đặc điểm nổi bật của các khối u mang tính gia đình. Có lẽ báo cáo đầu tiên về đa u nội tiết (Multiple Endocrine Neoplasia – MEN) type 2B liên quan đến một cậu bé 12 tuổi do Walther Burk trình bày vào năm 1901. Tuy nhiên, chính E.D. Williams mới là người định nghĩa rõ ràng ung thư tuyến giáp thể tủy trong hội chứng là một thực thể riêng biệt vào năm 1965, thông qua việc công bố loạt ca bệnh toàn diện đầu tiên về u tủy thượng thận (Pheochromocytoma – PCC) di truyền liên quan đến MTC. Việc Mulligan và cộng sự cùng Donis-Keller và cộng sự phát hiện ra gen nhạy cảm của MTC di truyền vào năm 1993 đã mở ra kỷ nguyên phẫu thuật dự phòng định hướng theo mối tương quan kiểu gen – kiểu hình (Genotype-phenotype), hoàn thiện câu chuyện tiến hóa kéo dài 100 năm về các phát hiện lâm sàng, hóa sinh và phân tử (xem Hình 27.1). MTC di truyền, độc đáo theo nhiều cách giữa các hội chứng ung thư di truyền, được xây dựng dựa trên các phát hiện sau:

• Biến thể di truyền, ảnh hưởng đến khoảng 25% bệnh nhân MTC, xuất hiện thường xuyên hơn so với nhiều loại khối u di truyền phổ biến khác.
• Không giống như nhiều khối u di truyền khác, MTC di truyền có mối tương quan chặt chẽ giữa kiểu gen và kiểu hình, được áp dụng trên toàn thế giới để đánh giá rủi ro. Sự tiến triển của khối u phụ thuộc vào kiểu gen và liên quan đến tuổi tác này không chỉ là cơ sở cho sự phát triển của MTC di truyền mà còn cho sự hình thành của u tủy thượng thận (PCC) và cường tuyến cận giáp (Hyperparathyroidism – HPT) liên quan đến MEN 2.
• Sự tiến triển của bệnh từ tăng sản tế bào C (C-cell hyperplasia) đến MTC, đòi hỏi sự xuất hiện của các đột biến soma (Somatic mutations) để chuyển dạng ác tính, là một chuỗi các sự kiện ngẫu nhiên không hoàn toàn chịu sự kiểm soát của cấu trúc di truyền người mang gen. Calcitonin huyết thanh, một dấu ấn chẩn đoán nhạy của MTC, phản ánh giai đoạn bệnh lý tế bào C của người mang gen tốt hơn so với đột biến dòng mầm (Germline mutation) tiềm ẩn của họ trên gen tiền ung thư RET (REarranged during Transfection). Hiện nay, chúng ta có thể điều chỉnh thời điểm và mức độ can thiệp phẫu thuật vùng cổ phù hợp với giai đoạn bệnh của người mang gen thông qua việc theo dõi nồng độ calcitonin huyết thanh.
• Di căn hạch bạch huyết là dấu hiệu của bệnh tiến triển, báo hiệu tiên lượng xấu hơn cho cả MTC đơn phát và di truyền. Mặc dù sự phát triển khối u đa ổ phổ biến hơn trong MTC di truyền so với MTC đơn phát (tương ứng 65% so với 8%), các nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về khả năng khỏi bệnh về mặt hóa sinh và tỷ lệ sống còn giữa bệnh di truyền và đơn phát sau khi đã hiệu chỉnh theo mức độ lan rộng của bệnh.
• MEN 2B là một biến thể đặc biệt và ác tính của MEN type 2, đặc trưng bởi sự hiện diện của MTC ngay từ giai đoạn nhũ nhi sớm. Hơn 90% người mang gen RET MEN 2B mang các đột biến dòng mầm mới phát sinh (De novo).

Các đột biến dòng mầm mới phát sinh như vậy rất hiếm gặp trong các bối cảnh hội chứng MTC khác như ung thư tuyến giáp thể tủy gia đình (Familial MTC – FMTC) và MEN 2A. Do đó, việc sàng lọc dựa trên DNA đại trà cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ để tìm đặc điểm MEN 2B hiếm khi là một lựa chọn khả thi. Điều thú vị là có một số manh mối sớm ở trẻ sơ sinh mắc MEN 2B, đáng chú ý là “khóc không có nước mắt” (Tearless crying) và “bệnh giả Hirschsprung” (Pseudo-Hirschsprung’s disease). Những dấu hiệu lâm sàng này có thể giúp xác định người mang gen trước khi họ phát triển các dấu hiệu MEN 2B đặc trưng hơn, thúc đẩy việc sàng lọc dựa trên DNA nhanh chóng và can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.

Hình 27.1 Bệnh lý tế bào C di truyền trong kỷ nguyên chẩn đoán lâm sàng (A), hóa sinh (B) và phân tử (C).

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THEO KIỂU GEN

Ung Thư Tuyến Giáp Thể Tủy Gia Đình (FMTC) Và MEN 2