PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 49. XẠ TRỊ CHIẾU NGOÀI CHO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 49. XẠ TRỊ CHIẾU NGOÀI CHO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH TUYẾN GIÁP

External Beam Radiotherapy for Thyroid Malignancy
Meredith E. Giuliani; Richard W. Tsang; James D. Brierley
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 49, 452-460

GIỚI THIỆU

Ngoại trừ u lympho (Lymphoma) được mô tả trong chương này, phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo trong điều trị tất cả các loại ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, nếu nguy cơ tái phát tăng cao, bác sĩ có thể chỉ định thêm các phương pháp điều trị bổ sung. Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer – DTC), như đã mô tả ở các phần khác, điều trị bổ trợ thường sử dụng I-ốt phóng xạ (Radioactive Iodine – RAI). Tuy nhiên, đối với DTC, nếu nguy cơ tái phát tại vùng (Locoregional Recurrence) cao và thầy thuốc xác định rằng I-ốt phóng xạ không đủ để giảm thiểu nguy cơ này, thì xạ trị chiếu ngoài (External Beam Radiotherapy – EBRT) giữ vai trò tiềm năng, tương tự như tình huống bệnh không thể phẫu thuật cắt bỏ. Tương tự, trong cả ung thư tuyến giáp không biệt hóa (Anaplastic Thyroid Cancer – ATC) và ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary Thyroid Cancer – MTC), nếu không thể cắt bỏ khối u hoặc nếu có nguy cơ tái phát tại vùng cao, xạ trị chiếu ngoài (EBRT) hậu phẫu (Postoperative) đóng vai trò quan trọng trong chiến lược quản lý bệnh nhân.

Chương này sẽ mô tả các bằng chứng về vai trò của EBRT trong quản lý ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC), ung thư tuyến giáp không biệt hóa (ATC) và ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) ở cả giai đoạn chưa phẫu thuật và sau phẫu thuật, cũng như vai trò giảm nhẹ triệu chứng (Palliating Symptoms) do bệnh di căn (Metastatic Disease), và sẽ mô tả vai trò của EBRT trong điều trị u lympho tuyến giáp (Thyroid Lymphoma). Chương cũng sẽ thảo luận về các khía cạnh kỹ thuật của việc thực hiện EBRT và các tác dụng phụ tiềm ẩn.

UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

Bệnh Không Thể Phẫu Thuật

Một trong những báo cáo sớm nhất về việc sử dụng EBRT trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) từ những năm 1960 cho thấy chỉ hơn 50% bệnh nhân có khối u không cắt bỏ được đã kiểm soát bệnh lâu dài tại vùng cổ. Gần đây hơn nhiều, nhóm nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỷ lệ không tái phát tại chỗ (Local Relapse-Free Rate) sau 10 năm đạt 90% ở 40 bệnh nhân còn bệnh tồn dư đại thể (Gross Residual Disease) sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn theo nguyên nhân cụ thể (Cause-Specific Survival) sau 10 năm là 48%; tỷ lệ sống còn thấp hơn này xuất phát từ việc nhiều bệnh nhân tiến triển di căn xa. Một loạt nghiên cứu quan trọng khác với cỡ mẫu lớn bao gồm 217 bệnh nhân còn bệnh tồn dư sau phẫu thuật từ Hồng Kông. Trong số 70% bệnh nhân được xạ trị chiếu ngoài (EBRT), tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau 10 năm đạt 64% so với chỉ 24% ở những người không nhận EBRT. Tỷ lệ sống còn theo nguyên nhân cụ thể sau 10 năm đạt 74% với EBRT và 50% nếu không có EBRT. Cả hai sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê. Như trong tất cả các báo cáo hồi cứu được thảo luận trong chương này, chúng ta cần thừa nhận những lo ngại về các sai lệch tiềm ẩn (Bias), đặc biệt là khâu lựa chọn ca bệnh. Có những loạt nghiên cứu nhỏ khác cũng cho thấy lợi ích của EBRT trong việc kiểm soát bệnh vùng cổ. Ví dụ, nhóm Bệnh viện Christie ở Manchester, Vương quốc Anh, đã báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 69%, và nhóm Trung tâm Ung thư MD Anderson ở Houston, Hoa Kỳ, báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 60%.

Do hậu quả tàn phá của bệnh không kiểm soát được ở vùng cổ là rất lớn, các bác sĩ cần cân nhắc chỉ định xạ trị chiếu ngoài (EBRT) cho tất cả bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) không thể phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến giáp, chúng tôi cân nhắc sử dụng I-ốt phóng xạ (RAI) trước EBRT, vì có nguy cơ lý thuyết về việc giảm khả năng hấp thu RAI nếu thực hiện EBRT trước. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật viên không thể cắt bỏ tuyến giáp do mức độ lan rộng tại chỗ của bệnh, chúng tôi sẽ tiến hành EBRT. Điều quan trọng là phải đảm bảo đường thở đủ thông thoáng cho EBRT, bao gồm cả việc tính toán khả năng sưng nề do xạ trị. Nếu có nguy cơ tắc nghẽn, bác sĩ cần thảo luận về phẫu thuật mở khí quản (Tracheotomy), và nếu cần thiết, nên thực hiện trước khi mô phỏng để xạ trị (Simulation). Thực hành thông thường của chúng tôi là cung cấp liều 66 Gy trong 33 phân liều (Fractions) trong hơn 6,5 tuần hoặc, như trường hợp trong Hình 49.1, ở một bệnh nhân có di căn phổi thể tích nhỏ, 50 Gy trong 20 phân liều. Nếu tình trạng toàn thân (Performance Status) của bệnh nhân kém, chúng tôi có thể xem xét xạ trị giảm nhẹ ngay từ đầu để bảo vệ đường thở. Các hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Đầu và Cổ Hoa Kỳ (American Head and Neck Society) đã tán thành giá trị của EBRT trong bệnh tồn dư đại thể và khuyến nghị EBRT cho bệnh nhân có bệnh tồn dư đại thể hoặc bệnh tại vùng không thể phẫu thuật, ngoại trừ bệnh nhân dưới 45 tuổi có bệnh đại thể giới hạn và có khả năng hấp thu I-ốt phóng xạ.