Viêm phổi covid-19 nặng: bệnh sinh và xử trí lâm sàng

Severe covid-19 pneumonia: pathogenesis and clinical management

Amy H Attaway, Rachel G Scheraga, Adarsh Bhimraj, Michelle Biehl, Umur Hatipoğlu

BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n436 (Published 10 March 2021)

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Viêm phổi covid-19 nghiêm trọng đã đặt ra những thách thức quan trọng cho cộng đồng nghiên cứu và y tế. Tuổi càng cao, giới tính nam và các bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng. Đối với những người nhập viện với covid-19, 15-30% sẽ tiếp tục phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến covid-19 (CARDS). Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi bệnh nhân chết vì nhiễm SARS CoV-2 nặng cho thấy sự hiện diện của tổn thương phế nang lan tỏa phù hợp với ARDS nhưng với gánh nặng huyết khối cao hơn trong mao mạch phổi. Khi được sử dụng thích hợp, ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) có thể cho phép bệnh nhân CARDS tránh được việc đặt nội khí quản và không làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh. Trong quá trình thở máy xâm nhập, khuyến khích thông khí thể tích khí lưu thông thấp và chuẩn độ áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để tối ưu hóa quá trình oxy hóa. Điều trị bằng dexamethasone cải thiện tỷ lệ tử vong trong điều trị covid-19 nặng và nguy kịch, trong khi remdesivir có thể có lợi ích khiêm tốn trong thời gian hồi phục ở bệnh nhân mắc bệnh nặng nhưng không cho thấy lợi ích có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả lâm sàng khác. Những người sống sót sau Covid-19, đặc biệt là bệnh nhân ARDS, có nguy cơ cao bị suy giảm thể chất và tinh thần lâu dài, và một phương pháp tiếp cận liên ngành là cần thiết để phục hồi bệnh hiểm nghèo.

GIỚI THIỆU   

Sự bùng phát liên tục của bệnh do coronavirus 2019 (covid-19) đã đặt ra những thách thức to lớn cho cộng đồng nghiên cứu và y tế. Tổng quan này tập trung vào các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của covid-19, cơ chế sinh lý bệnh, hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân nội trú và các bằng chứng cho đến nay về phương pháp điều trị bằng thuốc. Nó cũng bao gồm việc phục hồi và quản lý lâu dài bệnh nhân bị viêm phổi covid-19. Bài đánh giá nhằm vào các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ tăng cường chăm sóc bệnh nhân bị viêm phổi do covid-19 nặng theo định nghĩa của Viện Y tế Quốc gia,¹ đề cập đến những người bị nhiễm SARS-CoV-2 được xác nhận bằng xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có SpO₂ < 94% đối với không khí trong phòng ở mực nước biển, tỷ lệ giữa áp lực riêng phần của oxy trong động mạch và nồng độ oxy hít vào (PaO₂/FiO₂) <300 mm Hg, tần số hô hấp> 30 nhịp thở/phút, hoặc thâm nhiễm phổi> 50%.

PHƯƠNG PHÁP       

Chúng tôi đã tìm kiếm thủ công các cơ sở dữ liệu điện tử PubMed và Embase để tìm các bài báo tiếng Anh được xuất bản từ ngày 1 tháng 1 năm 2020 đến ngày 20 tháng 2 năm 2021. Chúng tôi cũng đã xem xét vật chủ bản in trước medRxiv để theo dõi thông tin phát triển nhanh chóng trên covid-19. Chúng tôi đã sử dụng các cụm từ tìm kiếm sau kết hợp với cụm từ “covid-19”: “viêm phổi”, “ARDS”, “bệnh sinh”, “dịch tễ học”, “sống còn”, “điều trị” và “biến chứng”. Chúng tôi bao gồm các bài báo trên cơ sở chất lượng của nghiên cứu và ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng (RCT), các nghiên cứu quan sát chất lượng cao, đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp và hướng dẫn. Do tính chất tiến triển của đại dịch, dữ liệu ít ỏi và thiếu RCT, lựa chọn bài viết của chúng tôi về chăm sóc hô hấp và các biến chứng sau covid bao gồm các nghiên cứu quan sát và loạt trường hợp. Chúng tôi đã loại trừ các báo cáo trường hợp và các bài báo trong các tạp chí không được đánh giá ngang hàng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

Tại thời điểm viết bài này, covid-19 là nguyên nhân gây ra 116 triệu ca trên toàn cầu và 2,5 triệu ca tử vong.² Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tính không đồng nhất, từ không có triệu chứng đến bệnh nặng.³ Tuổi lớn hơn, giới tính nam, chủng tộc (đặc biệt là người da đen, gốc Tây Ban Nha và Nam Á), và các bệnh đi kèm (bao gồm tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh phổi mãn tính, bệnh thận mãn tính, ung thư và bệnh gan mãn tính) có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn.^3,4,5,6,7,8 Các yếu tố di truyền có thể đóng một phần đồng thời, với nhóm máu A có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn.⁹ Đặc điểm chung của SARS-CoV-2 là lây truyền không có triệu chứng,¹⁰ có khả năng là nguyên nhân lây lan và lây truyền lan rộng.¹¹ SARS-CoV-2 xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp, đường hô hấp trên và dưới là biểu hiện phổ biến nhất.¹² Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện do nhiễm SARS-CoV-2 đáp ứng tiêu chuẩn về ARDS.¹³ Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, trong khi ban đầu rất cao trong một số loạt ca nhất định (60% đối với những người được đặt nội khí quản trong một nghiên cứu lớn từ Thành phố New York vào tháng 4 năm 2020¹⁴) đã giảm trong suốt quá trình của đại dịch, với tỷ lệ sống sót trong bệnh viện được cải thiện từ 74,4% (tháng 3 năm 2020) lên 92,4% (tháng 8) trong một nghiên cứu từ Thành phố New York,¹⁵ và tỷ lệ sống của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cải thiện từ 58% (tháng 3) lên 80% (tháng 6) trong cơ sở dữ liệu giám sát quốc gia lớn từ Anh.¹⁶

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH

Cấu trúc của SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 là một loại vi rút bao bọc RNA sợi đơn thuộc giống Betacoronavirus.^12,17 Dơi và tê tê có thể là vật chủ động vật của SARS-CoV-2 vì có> 90% gen tương đồng với SARS-CoV- 2 được phát hiện lây nhiễm sang người.^12,18 Hiện tại vẫn chưa rõ liệu SARS-CoV-2 được truyền trực tiếp từ dơi/tê tê sang người hay vật chủ trung gian cần thiết để lây truyền.^12,18 Trong bối cảnh của đại dịch hiện nay, các nhà nghiên cứu đầu tiên so sánh SARS-CoV- 2 với SARS-CoV lưu hành trước đó (2002-03) và MERS-CoV (2012).¹⁹ SARS-CoV-2 có trình tự di truyền trùng lặp với SARS-CoV và MERS-CoV, với độ tương đồng lần lượt là 79% và 50%.^17,20,21

SARS-CoV-2 được đặc trưng bởi bốn protein cấu trúc chính quan trọng đối với khả năng lây nhiễm và sao chép.²⁰ Các protein này bao gồm các protein gai (S), màng (M), vỏ (E) và nucleocapsid (N ).^22,23 Protein S, bao gồm hai tiểu đơn vị protein (S1 và S2), mang lại cho virus vẻ ngoài được biết đến nhiều như protein S nhô ra khỏi màng.²⁴ Đầu của protein S nhô ra có hình dạng giống như hình vương miện (vòng hào quang tiếng Latinh).²⁴ Protein S cũng rất quan trọng để liên kết với thụ thể men chuyển angiotensin 2 (ACE2), là điểm xâm nhập của vi rút vào vật chủ người và động vật. phản ứng; do đó protein S là mục tiêu của hầu hết các loại vắc xin.^25,26 Protein M là một protein xuyên màng quan trọng trong quá trình sinh bệnh của virus.²⁷ Người ta còn hiểu rất ít về protein E; tuy nhiên, nó được biết là đóng một vai trò trong sự sao chép và lây nhiễm của virus.^28,29 Cuối cùng, protein N cho phép điều chỉnh quá trình sao chép, phiên mã và tổng hợp RNA của virus.³⁰