Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính: Xử trí hiện tại và các phương pháp mới trong COVID-19

Acute Respiratory Distress Syndrome: Contemporary Management and Novel Approaches during COVID-19

George W. Williams, M.D.; Nathaniel K. Berg, B.S.; Alexander Reskallah, M.D.; Xiaoyi Yuan, Ph.D.; Holger K. Eltzschig, M.D., Ph.D.

Anesthesiology 2021; 134:270–82. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003571

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) được định nghĩa là tình trạng giảm oxy máu thứ phát sau sự khởi phát nhanh chóng của phù phổi không do tim.¹ Các yếu tố nguy cơ căn nguyên của ARDS bao gồm cả tổn thương phổi trực tiếp và gián tiếp bao gồm nhưng không giới hạn ở viêm phổi, nhiễm trùng huyết, sốc không do tim, hít sặc, chấn thương, chấn thương do truyền máu, truyền máu và do hít phải. Mặc dù nhận định lâm sàng và xử trí ARDS đã được cải thiện đáng kể trong 25 năm qua, nó vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, với tỷ lệ tử vong được báo cáo liên tục khoảng 30 đến 40%.² Một yếu tố quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ở ARDS là điều trị chủ yếu tập trung vào xử trí lâm sàng và hiện không có liệu pháp nhắm mục tiêu nào. Hơn nữa, xử trí ARDS thường gặp nhiều thách thức vì nó thường xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng của suy đa cơ quan và cũng có thể dẫn đến sự phát triển của tổn thương cơ quan ngoài phổi, chẳng hạn như chấn thương thận cấp tính.³ Gần đây, đại dịch gây ra bởi bệnh coronavirus 2019 (COVID- 19), hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng do nhiễm trùng do coronavirus-2 (SARS-CoV-2), đã dẫn đến một tỷ lệ đáng kể trong ARDS liên quan đến COVID-19. Ba mươi đến bốn mươi phần trăm bệnh nhân nhập viện COVID-19 phát triển ARDS, và nó có liên quan đến 70% các trường hợp tử vong.^4,5 Tại thời điểm viết bài này (ngày 31 tháng 7 năm 2020), có hơn 4,5 triệu ca nhiễm COVID-19 và 152.000 ca tử vong liên quan ở Hoa Kỳ.⁶ Dưới đây, chúng tôi mô tả các chiến lược xử trí chọn lọc đã trở thành nền tảng của xử trí lâm sàng ARDS và cung cấp cập nhật các phương pháp tiếp cận mới để điều trị ARDS liên quan đến COVID-19.

CÁC KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG

Hiệp hội nghiên cứu được tổ chức quốc gia để nghiên cứu ARDS

Để cải thiện kết quả và phát triển các phác đồ điều trị cho ARDS, Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia của Viện Y tế Quốc gia (Bethesda, Maryland) đã tài trợ cho một loạt các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, trong đó hình thành một sự hợp tác nghiên cứu được gọi là Mạng ARDS (http: //ardsnet.org, truy cập ngày 22 tháng 7 năm 2020).⁷ Bắt đầu từ năm 1994, các nghiên cứu mạng đã thu hút hơn 5.500 bệnh nhân, bao gồm 10 thử nghiệm lâm sàng và một nghiên cứu quan sát, dẫn đến việc phát triển các thông số lâm sàng mới như số ngày không thở máy,⁸ và dẫn đến những tiến bộ quan trọng đã giúp hình thành xử trí ARDS hiện tại. Các thử nghiệm lâm sàng do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia tài trợ hiện đang tiếp tục trong Mạng lưới Phòng ngừa và Điều trị Sớm Chấn thương Phổi Cấp tính (PETAL) (http://petalnet.org, truy cập ngày 22 tháng 7 năm 2020). Hình 1 và bảng 1 tóm tắt ngắn gọn kết quả và ý nghĩa của kết quả đối với các thử nghiệm ARDS và PETAL Network, cùng với các thử nghiệm quan trọng khác được thực hiện trên phạm vi quốc tế.

Hình 1. Tóm tắt 25 năm thử nghiệm can thiệp ARDS. Các can thiệp được hiển thị theo thứ tự thời gian với các thử nghiệm lâm sàng tương ứng được in nghiêng bên dưới và được đánh mã màu để biểu thị hiệu quả lâm sàng. Các can thiệp có hiệu quả lâm sàng rõ ràng, trong hộp màu xanh, bao gồm sử dụng thể tích khí lưu thông thấp,⁹ vị trí nằm sấp,²⁰ và truyền dịch hạn chế,³⁷ đã chứng minh lợi ích rõ ràng về tỷ lệ tử vong hoặc ngày không thở máy. Các can thiệp trong hộp màu xám bao gồm những can thiệp có kết quả hỗn hợp từ các thử nghiệm khác nhau, như trường hợp điều trị oxy bảo tồn^32,33,75 và phong tỏa thần kinh cơ sớm.^38,39 Danh mục này (hộp màu xám) cũng bao gồm các can thiệp có kết quả không xác định, chẳng hạn như trường hợp PEEP¹⁵ — bản thân là một thành phần của thông khí bảo vệ phổi, nhưng mức thích hợp để sử dụng vẫn còn bị tranh cãi — hoặc những thuốc có giá trị ở bệnh nhân ARDS ngoài việc cải thiện kết quả ARDS, chẳng hạn như dinh dưỡng sớm qua đường ruột để ngăn chặn sự không dung nạp của dạ dày⁴⁰ và oxygen hóa màng ngoài cơ thể như một liệu pháp cứu nguy.^35,36 Trong hộp màu cam là những can thiệp không chứng minh được sự cải thiện trong kết quả ARDS, chẳng hạn như thuốc chống nấm, lisofylline, albuterol, simvastatin, vitamin C và vitamin D.^{41–47,76,77} Dexamethasone cũng được liệt kê trong danh mục này do thử nghiệm DEXA-ARDS được tiến hành theo cách không bị ràng buộc²⁸ và các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó. không có hiệu quả lâm sàng cho việc sử dụng steroid trong ARDS. Methylprednisolone,²⁷ rosuvastatin,⁴⁹ và axit béo omega-3,⁴⁸ được liệt kê trong hộp màu đỏ, đã được chứng minh là có thể gây hại trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Các thử nghiệm hiện tại, đang diễn ra hoặc đã được lên kế hoạch và các mục tiêu điều trị mới nổi được hiển thị bằng màu xanh lá.

Bảng 1. Kết quả tóm tắt của một số thử nghiệm can thiệp nhằm cải thiện kết quả ở bệnh nhân mắc ARDS