Ảnh hưởng của thời điểm đặt nội khí quản lên kết cục lâm sàng của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19

Eleni Papoutsi, Vassilis G Giannakoulis,…

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

TÓM TẮT

Bối cảnh

Mặc dù một số hướng dẫn quốc tế khuyến cáo đặt nội khí quản sớm và muộn cho bệnh nhân mắc bệnh coronavirus nặng 2019 (COVID-19), vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi. Chúng tôi nhằm mục đích điều tra ảnh hưởng (nếu có) của thời điểm đặt nội khí quản đối với kết quả lâm sàng của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 bằng cách thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp.

Phương pháp

PubMed và Scopus đã được tìm kiếm một cách có hệ thống, cho các bài báo liên quan, cho đến ngày 26 tháng 12 năm 2020, để xác định các nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ tử vong và/hoặc bệnh tật của bệnh nhân mắc COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn. “Sớm” được định nghĩa là đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), trong khi “muộn” là đặt nội khí quản bất kỳ lúc nào sau 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU. Tử vong do mọi nguyên nhân và thời gian thở máy (MV) là kết quả chính của phân tích tổng hợp. Tỷ lệ rủi ro gộp (RR), chênh lệch trung bình gộp (MD) và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán bằng cách sử dụng mô hình tác động ngẫu nhiên. Phân tích tổng hợp đã được đăng ký với PROSPERO (CRD42020222147).

Các kết quả

Tổng cộng có 12 nghiên cứu, bao gồm 8944 bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19, đã được gộp. Không có sự khác biệt có thể phát hiện thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giữa bệnh nhân đặt nội khí quản sớm và muộn (3981 trường hợp tử vong; 45,4% so với 39,1%; RR 1,07, KTC 95% 0,99–1,15, p = 0,08). Đây cũng là trường hợp của thời gian điều trị MV (1892 bệnh nhân; MD – 0,58 ngày, KTC 95% – 3,06 đến 1,89 ngày, p = 0,65). Trong một phân tích độ nhạy sử dụng định nghĩa thay thế về đặt nội khí quản sớm/muộn, đặt nội khí quản mà không so với thử nghiệm trước về ống thông mũi lưu lượng cao hoặc thở máy không xâm lấn vẫn không liên quan đến sự khác biệt có thể phát hiện thống kê về tử vong do mọi nguyên nhân (1128 ca tử vong; 48,9 % so với 42,5%; RR 1,11, KTC 95% 0,99–1,25, p = 0,08).

Kết luận

Các bằng chứng tổng hợp cho thấy rằng thời điểm đặt nội khí quản có thể không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19. Những kết quả này có thể biện minh cho phương pháp “chờ và xem”, có thể dẫn đến ít đặt nội khí quản hơn. Do đó, các hướng dẫn liên quan có thể cần được cập nhật.

BỐI CẢNH

Trở lại với đại dịch bại liệt năm 1952, Tiến sĩ Henry Lassen từ Copenhagen đã báo cáo rằng các đồng nghiệp người Mỹ của ông đã từng “đưa bệnh nhân của họ vào máy thở quá sớm” [1]. Vì vậy, kể từ khi ra đời dịch vụ chăm sóc quan trọng, thời điểm đặt nội khí quản tối ưu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy máu nặng dường như là một vấn đề tranh luận. Cuộc tranh luận này càng được củng cố trong thời gian đang diễn ra dịch bệnh COVID-19.

Kể từ giai đoạn đầu của dịch COVID-19, một số hướng dẫn từ Trung Quốc [2], Vương quốc Anh [3], Hợp chủng quốc Hoa Kỳ [4] và Úc [5] khuyến cáo đặt nội khí quản sớm cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 như một có nghĩa là để bảo vệ nhân viên y tế khỏi lây nhiễm chéo và tránh các biến chứng (bao gồm cả ngừng tim) liên quan đến việc đặt nội khí quản “tai nạn”. Các chuyên gia về sinh lý học hô hấp lâm sàng dường như ủng hộ cách tiếp cận này với quan niệm rằng đặt nội khí quản sớm có thể ngăn ngừa chấn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra sau đó [6]. Tuy nhiên, trên cơ sở các nguyên tắc sinh lý học [7], các chuyên gia khác đã lập luận chống lại việc đặt nội khí quản sớm [8]. Do đó, dường như có những lập luận hợp lý ủng hộ phương pháp đặt nội khí quản sớm hoặc muộn trong COVID-19 và các nghiên cứu liên quan đã được lên kế hoạch để giải quyết câu hỏi lâm sàng này.

Một số nghiên cứu báo cáo về kết quả của bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản sớm và muộn đã thực sự được công bố. Tuy nhiên, các bằng chứng tích lũy vẫn chưa được tổng hợp. Do đó, chúng tôi đã thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp trong nỗ lực điều tra ảnh hưởng (nếu có) của thời điểm đặt nội khí quản đối với kết quả lâm sàng của những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19.

PHƯƠNG PHÁP

Chúng tôi đã báo cáo đánh giá hệ thống hiện tại và phân tích tổng hợp theo PRISMA [9]. Chúng tôi xác định trước các tiêu chí đưa vào, phương pháp tổng hợp dữ liệu và kết quả trong một giao thức được đăng ký với PROSPERO và có sẵn trực tuyến [10].

Đủ tiêu chuẩn

Chúng tôi đã xem xét các nghiên cứu thuần tập quan sát, báo cáo về việc đặt nội khí quản sớm và muộn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID19 và đưa ra kết quả về tỷ lệ tử vong và/hoặc bệnh tật do mọi nguyên nhân. Tương tự như các bài đánh giá có hệ thống trước đây về COVID-19 [11], cả bài báo và bản in trước được bình duyệt đều được xem xét nhằm tận dụng tất cả các thông tin được tích lũy nhanh chóng. Các báo cáo trường hợp và chuỗi trường hợp liên quan đến ít hơn 5 bệnh nhân đã được loại trừ.

Chiến lược tìm kiếm

Ba tác giả (EP, VGG và EX) đã độc lập thực hiện việc tìm kiếm tài liệu và tải các phát hiện của họ lên một dịch vụ lưu trữ tệp trực tuyến (Google Drive) để kiểm tra chéo. Chúng tôi đã tìm kiếm PubMed và Scopus một cách có hệ thống. Chúng tôi đã sử dụng logic Boolean để tạo cụm từ khóa tìm kiếm (đặc điểm VÀ (“bệnh nặng” HOẶC “bệnh nhân thở máy”) VÀ (“máy không hồi phục” HOẶC NIV HOẶC dòng chảy cao HOẶC “thở máy”)) HOẶC ((thời gian HOẶC sớm HOẶC trễ HOẶC trì hoãn) VÀ đặt nội khí quản) VÀ (coronavirus HOẶC covid-19 HOẶC 2019nCoV HOẶC SARS-Cov-2).

Chúng tôi cũng tìm kiếm tài liệu tham khảo của các bài báo được truy xuất ban đầu và khám phá các máy chủ in sẵn (cụ thể là medRxiv và Research Square). Chúng tôi đã truy xuất tất cả tài liệu có liên quan từ ngày 1 tháng 12 năm 2019 đến ngày 26 tháng 12 năm 2020, không có giới hạn ngôn ngữ.

Trích xuất dữ liệu và rủi ro đánh giá sai lệch

Hai tác giả (VGG và EP) đã trích xuất dữ liệu một cách độc lập trong một bảng tính xác định trước và kiểm tra chéo các phát hiện của họ. Chúng tôi đã thu thập dữ liệu về tác giả, quốc gia, loại nghiên cứu, số lượng bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID19, đặc điểm và kết quả lâm sàng của bệnh nhân. Khi không được cung cấp trực tiếp, chúng tôi tính toán dữ liệu quan tâm, tức là, bằng cách lấy tổng số lần đặt thuốc sớm trừ đi để tính số lần đặt thuốc muộn. Chúng tôi đã liên hệ với tác giả của những đóng góp ban đầu. Sáu tác giả đã cung cấp cho chúng tôi thông tin bổ sung, được đưa vào kết quả của phân tích tổng hợp. Thông tin chi tiết được cung cấp trong Phần bổ sung dữ liệu (Tệp bổ sung 1: Bảng bổ sung 1).

Chúng tôi đã đánh giá chất lượng phương pháp luận của các nghiên cứu thuần tập quan sát được truy xuất bằng Công cụ đánh giá rủi ro thiên lệch trong nghiên cứu thuần tập, được phát triển bởi Nhóm CLARITY [12]. Công cụ này sử dụng 8 câu hỏi, với 4 câu trả lời có thể có trong mỗi câu hỏi. Thông tin chi tiết về rủi ro khi đánh giá sai lệch được cung cấp trong Phần bổ sung dữ liệu. Ba tác giả (EP, VGG và EX) đã đánh giá độc lập nguy cơ sai lệch của các nghiên cứu được đưa vào. Mọi bất đồng đã được thảo luận với tác giả tương ứng (IIS).

Định nghĩa và kết quả của phân tích tổng hợp

Chúng tôi định nghĩa đặt nội khí quản “sớm” là đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Chúng tôi định nghĩa đặt nội khí quản “muộn” là đặt nội khí quản bất kỳ lúc nào sau 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU.

Kết cục chính của phân tích gộp là tử vong do mọi nguyên nhân và thời gian thở máy (MV). Kết cục phụ là thời gian nằm ICU và cần điều trị thay thế thận.

Phân tích nhóm con

Chúng tôi đã thực hiện ba phân tích phân nhóm được chỉ định trước về (a) những bệnh nhân bị bệnh nặng được đặt nội khí quản sớm hoặc muộn hoặc không đặt nội khí quản, bởi vì chúng tôi nghĩ rằng phương pháp đặt nội khí quản muộn đôi khi có thể dẫn đến không đặt nội khí quản; (b) các nghiên cứu có nguy cơ sai lệch thấp; và (c) các nghiên cứu diễn ra trên các vùng gánh nặng bệnh tật thấp, vì chúng tôi nghĩ rằng hệ thống chăm sóc sức khỏe quá tải có thể hoạt động như một yếu tố gây nhiễu mối liên quan giữa thời gian đặt nội khí quản và kết quả lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 [13,14,15]. Là những vùng có gánh nặng dịch bệnh thấp, chúng tôi coi các quốc gia được biết đến với mức độ dịch bệnh thấp trong đợt đại dịch đầu tiên (cụ thể là Đức, Hàn Quốc và Hy Lạp) [13,14,15].

Bảng 1 Đặc điểm của các nghiên cứu riêng lẻ và quần thể bệnh nhân