Viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn: Một tổng quan tường thuật

Laurent Papazian, Michael Klompas and Charles- Edouard Luyt

Bài dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

TÓM TẮT

Viêm phổi liên quan đến máy thở (Ventilatorassociated pneumonia, VAP) là một trong những bệnh nhiễm trùng mắc phải ICU thường xuyên nhất. Tỷ lệ mắc được báo cáo rất khác nhau từ 5 đến 40% tùy thuộc vào điều kiện và tiêu chuẩn chẩn đoán. VAP có liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm ICU kéo dài. Tỷ lệ tử vong do VAP ước tính là khoảng 10%, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân ICU phẫu thuật và ở những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng trung bình khi nhập viện. Việc xác nhận nhiễm trùng bằng vi sinh rất được khuyến khích. Việc sử dụng phương pháp lấy mẫu nào vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Các công cụ vi sinh mới nổi có thể sẽ sửa đổi phương pháp tiếp cận thông thường của chúng ta để chẩn đoán và điều trị VAP trong tương lai tiếp theo. Phòng ngừa VAP dựa trên việc giảm thiểu tiếp xúc với thở máy và khuyến khích giải phóng khỏi máy thở sớm. Các gói kết hợp nhiều chiến lược phòng ngừa có thể cải thiện kết quả, nhưng cần có các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn để xác nhận điều này. Điều trị nên được giới hạn trong 7 ngày trong đại đa số các trường hợp. Bệnh nhân nên được đánh giá lại hàng ngày để xác nhận tình trạng nghi ngờ bệnh vẫn tiếp diễn, nên thu hẹp kháng sinh ngay khi có kết quả về tính nhạy cảm với kháng sinh và bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc ngừng kháng sinh nếu kết quả cấy âm tính.

TAKE‑HOME MESSAGE

Xác nhận vi sinh được khuyến cáo mạnh mẽ khi xem xét chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Điều trị kết hợp được khuyến cáo để điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân VAP ngoại trừ những người bị bệnh khởi phát sớm mà không có yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh đa kháng đang được điều trị ở những cơ sở có tỷ lệ kháng thuốc thấp. Từ bỏ chuyển sang đơn trị liệu khi đã có kết quả nuôi cấy và khuyến cáo điều trị tổng cộng 7 ngày cho hầu hết bệnh nhân.

GIỚI THIỆU

Viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) được xác định do nhiễm trùng nhu mô phổi ở bệnh nhân thở máy xâm nhập trong ít nhất 48 giờ và là một phần của viêm phổi mắc phải ICU. VAP vẫn là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập. Bất chấp những tiến bộ gần đây trong các công cụ vi sinh, các tiêu chuẩn dịch tễ học và chẩn đoán VAP vẫn còn gây tranh cãi, làm phức tạp việc giải thích các nghiên cứu điều trị, phòng ngừa và kết quả. VAP tạo ra gánh nặng kinh tế đáng kể. Một đánh giá chi phí gần đây của Hoa Kỳ ước tính rằng chi phí liên quan của VAP là $ 40.144 (95% CI $ 36.286– $ 44.220) [1]. Chúng tôi sẽ tập trung đánh giá này vào hiểu biết hiện tại về dịch tễ học, chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị viêm phổi liên quan đến máy thở. Các tình trạng khác như viêm khí quản liên quan đến máy thở không được nêu chi tiết.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh

VAP được báo cáo là ảnh hưởng đến 5–40% bệnh nhân thở máy xâm nhập trong hơn 2 ngày, với sự khác biệt lớn tùy thuộc vào quốc gia, loại ICU và tiêu chí được sử dụng để xác định VAP [2,3,4]. Tỷ lệ VAP ở các bệnh viện Bắc Mỹ đã được báo cáo là thấp từ 1–2,5 trường hợp mỗi 1000 ngày thở máy [5]. Tuy nhiên, các trung tâm châu Âu báo cáo tỷ lệ cao hơn nhiều. Ví dụ, nghiên cứu EU-VAP/CAP báo cáo mật độ mắc là 18,3 đợt VAP trên 1000 ngày thở máy [6]. Các nước có thu nhập trung bình thấp hơn cũng báo cáo tỷ lệ cao hơn so với các bệnh viện Hoa Kỳ và các nước có thu nhập cao nói riêng (18,5 so với 9,0 trên 1000 ngày thở máy; P = 0,035) [7]. Sự khác biệt lớn này ít nhất một phần được giải thích bởi sự khác biệt về định nghĩa, sự khác biệt về cách áp dụng định nghĩa, giới hạn chẩn đoán của tất cả các định nghĩa và sự khác biệt về phương pháp lấy mẫu vi sinh [8]. Nguy cơ hàng ngày của VAP đạt đỉnh giữa ngày thứ 5-9 của thở máy, trong khi tỷ lệ tích lũy liên quan chặt chẽ với tổng thời gian thở máy [9, 10].

Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (NHSN) đã báo cáo tỷ lệ mắc VAP cho cả ICU y tế và phẫu thuật đã giảm đáng kể trong 15 năm qua [11]. Tuy nhiên, những kết quả này đã không được xác nhận bởi một phân tích sử dụng định nghĩa ổn định cho VAP được thực hiện bởi Hệ thống Giám sát An toàn Bệnh nhân Medicare (MPSMS) từ năm 2005 đến năm 2013 [12]. Tỷ lệ mắc VAP là khoảng 10% trong suốt thời gian nghiên cứu ở một nhóm bệnh nhân được chọn từ 65 tuổi trở lên với các chẩn đoán chính là nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, viêm phổi và các thủ thuật phẫu thuật lớn theo chương trình [12]. Những khác biệt này cho thấy khả năng có những thay đổi trong cách áp dụng các tiêu chí giám sát và hỗ trợ việc sử dụng các thông số giám sát khách quan hơn [13]. Nghiên cứu toàn diện để xác định các dấu ấn sinh học chẩn đoán mới có thể được quan tâm trong bối cảnh này.

Tỷ lệ mới mắc rất khác nhau dựa trên dân số được nghiên cứu. Ví dụ, tỷ lệ VAP cao tới 24,5/1000 ngày thở máy đã được báo cáo ở bệnh nhân ung thư [14]. Tỷ lệ mắc bệnh cao cũng được báo cáo ở những bệnh nhân chấn thương (17,8% trong một loạt 511 bệnh nhân) [15], được giải thích ít nhất một phần do sự thay đổi chức năng miễn dịch sau chấn thương nặng, hít sặc do chấn thương não và dập phổi [6]. Tỷ lệ gia tăng quan sát thấy ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) có thể được giải thích là do thời gian thở máy xâm nhập kéo dài (yếu cơ), tỷ lệ cao của vi hít sặc và sự cư trú của vi khuẩn (sự thanh thải niêm mạc bị khiếm khuyết), và các cơ chế bảo vệ cục bộ và chung của vật chủ bị thay đổi [16]. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome, ARDS) cũng liên quan đến nguy cơ cao bị VAP. Ngay cả khi sử dụng các chiến lược bảo vệ phổi, tỷ lệ mắc bệnh cao tới 29% đã được báo cáo [10] ở bệnh nhân ARDS nói chung và 35% ở bệnh nhân được oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) [17].

Tuổi dường như không liên quan đặc biệt với nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy. Phân tích thứ cấp của một nghiên cứu thuần tập ở châu Âu [18] báo cáo 13,7 VAPs trên 1000 ngày thở máy ở bệnh nhân trung niên (45–64 tuổi), 16,6 ở bệnh nhân già (65–74 tuổi) và 13,0 ở bệnh nhân rất già (≥ 75 tuổi) năm). Phân tích hồi quy logistic không thể xác định nguy cơ VAP cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi [18]. Ngược lại, giới tính nam thường được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của VAP [19]. Tuy nhiên, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của VAP có thể là các tình trạng bệnh lý cơ bản của bệnh nhân thở máy bao gồm các bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Việc tính toán sự khác biệt trong quần thể bệnh nhân và định nghĩa VAP là rất quan trọng để thực hiện các chương trình giám sát phù hợp, phân tích sự khác biệt về tỷ lệ VAP giữa các ICU khác nhau và đánh giá các phương pháp điều trị tiềm năng và các chiến lược phòng ngừa. Việc sử dụng có hệ thống mật độ mắc bệnh như một tham số để đánh giá dịch tễ học VAP cũng sẽ hữu ích để đạt được các mục tiêu sau này.

Kết cục

Mặc dù tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến VAP đã được báo cáo là cao tới 50%, vẫn còn nhiều tranh cãi về mức độ mà VAP góp phần gây tử vong ở bệnh nhân ICU. Ngược lại, VAP luôn có liên quan đến việc kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm ICU.