Bài giảng đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q); (2) NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và (3) đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc gọi tắt là đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Trong đó, người ta thường xếp NMCT không có ST chênh lên và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau. Ngày nay, người ta có xu hướng gọi Hội chứng mạch vành cấp là chỉ bao gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên.

Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina) (ĐNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.

Tiên lượng của ĐNKÔĐ cũng nặng nề không kém so với NMCT nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Cơ chế của ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên có thể coi là giống nhau. Sự khác nhau giữa hai bệnh cảnh này chỉ ở chồ, NMCT không có ST chênh lên là có sự hoại tử cơ tim phần xa rõ ràng do thiếu máu nhiều hơn và thế hiện bằng sự tăng men CK-MB trên các xét nghiệm.

Đe cho gọn, thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp hoặc ĐTNKÔĐ trong bài này là để chỉ ĐTNKÔĐ và bao gồm cả NMCT không có ST chênh lên.

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế của ĐNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra. Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên. Neu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch vành (ĐMV) thì đó là ĐNKÔĐ và NMCT không sóng Q. Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng. Tuy nhiên, ĐNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự. Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP Ilb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngimg kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do

ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các marker sinh học tim loại Troponin có thể tăng khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim phía xa. Một số yếu tố có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp…

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Đặc điểm lãm sàng các bệnh nhân ĐNKÔĐ

So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ bệnh đái tháo đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn.

Triệu chứng cơ năng