Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 10. BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐO LƯỜNG VÀ QUẢN LÝ; PHẦN 1: ĐO LƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 10. BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ĐO LƯỜNG VÀ QUẢN LÝ; PHẦN 1: ĐO LƯỜNG

Joseph Colombo ^1,2,3

(1) Hiệp hội Tim mạch Franklin, PA và Trung tâm Rối loạn Chức năng Thần kinh Tự chủ và POTS, Sewell, NJ, Hoa Kỳ.
(2) Physio PS, Inc., Atlanta, GA, Hoa Kỳ.
(3) Trung tâm Nghiên cứu Thần kinh Tim mạch, Sicklerville, NJ, Hoa Kỳ.

Diabetic autonomic neuropathy, measurement and management; part 1: measurement
Diabetic Neuropathy, Chapter 10, 163-183

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ CHỦ

Sơ Lược Lịch Sử

Bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic Neuropathy) từ lâu đã được khẳng định vững chắc là “quả cầu pha lê” dự báo nguy cơ bệnh suất (morbidity) và tử suất (mortality) ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc Đái tháo đường (Diabetes). Thật không may, giới chuyên môn thường chưa hiểu thấu đáo về Bệnh lý thần kinh tự chủ và cho rằng tình trạng này không thể điều trị được. Tuy nhiên, hiện nay chúng ta có thể quy các nguy cơ bệnh suất và tử suất đáng kể này cho sự mất cân bằng thần kinh tự chủ (autonomic imbalance) giữa hệ thống thần kinh Phó giao cảm (Parasympathetic) và Giao cảm (Sympathetic) – gọi tắt là P&S – cũng như sự điều hòa của chúng đối với chức năng tim mạch và hô hấp. Thực tế, hệ thống này chi phối chức năng của tất cả các cơ quan và hầu như mọi tế bào trong cơ thể con người. Chỉ riêng nhịp tim (Heart rate) hay biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability – HRV) đều không cung cấp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy cho Bệnh lý thần kinh tự chủ. Bệnh Đái tháo đường, với đa dạng các yếu tố và triệu chứng [ví dụ: đường huyết cao (high blood sugar), insulin thấp, béo phì (obesity), tăng sản xuất các cytokine gây viêm, ngưng thở khi ngủ (sleep apnea), tăng huyết áp (high Blood Pressure – BP), stress oxy hóa (oxidative stress), v.v.], dẫn đến và làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng P&S.

Trong bệnh Đái tháo đường, hệ thần kinh Giao cảm đóng vai trò trung gian cho hầu hết các yếu tố và triệu chứng này, gây ra hoặc góp phần vào tình trạng Cường Giao cảm (Sympathetic Excess – SE). Tình trạng SE này thường khởi đầu cho sự mất cân bằng P&S ở đa số bệnh nhân Đái tháo đường. SE sẽ dẫn đến Cường Phó giao cảm (Parasympathetic Excess – PE), khi các hệ thống thần kinh P&S vẫn còn khỏe mạnh cố gắng tái thiết lập sự cân bằng. Cuối cùng, tình trạng SE kéo dài sẽ duy trì PE, dẫn đến sự lão hóa nhanh chóng của hệ thống thần kinh Phó giao cảm. Đây chính là khởi điểm của Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (Autonomic Dysfunction) và tiến triển thành Bệnh lý thần kinh tự chủ. Mặc dù các tiêu chuẩn hiện hành khuyến cáo điều trị sớm và tích cực cho bệnh Đái tháo đường, nhưng việc chẩn đoán và can thiệp thường vẫn chậm trễ, trong khi đôi khi liệu pháp điều trị lại quá mức. Vì các thước đo điển hình của bệnh Đái tháo đường mang bản chất Giao cảm, và mục tiêu điều trị thường tập trung vào bình thường hóa các triệu chứng của SE, nên các bác sĩ thường vô tình dùng thuốc ức chế Giao cảm quá liều. Điều này làm trầm trọng thêm PE và đẩy nhanh sự khởi phát của Bệnh lý thần kinh tự chủ. Chúng ta cần thêm thông tin để cải thiện kết quả điều trị (outcomes).

Từ lâu, y văn đã chứng minh việc khôi phục cân bằng thần kinh tự chủ giúp giảm bệnh suất và tử suất, từ đó cải thiện kết quả điều trị. Để đạt được điều đó, chúng ta cần các phép đo độc lập và đồng thời về hoạt động của P&S. Đáng tiếc là hầu như tất cả các thước đo thần kinh tự chủ hiện nay chỉ phản ánh tổng hoạt động thần kinh tự chủ (total autonomic activity) – tức là tác động kết hợp của P&S. Hoạt động riêng biệt của hai nhánh thần kinh này thường dựa trên giả định, ước tính hoặc các tiêu chí đòi hỏi bệnh nhân phải chịu đựng triệu chứng kéo dài trước khi bác sĩ xem xét chẩn đoán (và điều trị). Ví dụ, Hạ huyết áp tư thế đứng (Orthostatic Hypotension – OH) được xem là triệu chứng suy nhược nhất của Bệnh lý thần kinh tự chủ. Định nghĩa lâm sàng của OH là sự giảm huyết áp tâm thu/tâm trương lớn hơn hoặc bằng 20/10 mmHg khi chuyển sang tư thế đứng (ngồi hoặc đứng dậy). Sự thay đổi huyết áp bình thường khi đứng là tăng 10% (ví dụ: tăng khoảng 11/7 mmHg với huyết áp nghỉ trung bình). Do đó, việc huyết áp tăng yếu ớt đã là bất thường, và huyết áp không thay đổi khi đứng càng bất thường hơn. Tuy nhiên, chúng ta buộc bệnh nhân phải chờ đợi (và chịu đựng) cho đến khi sự thay đổi huyết áp đạt mức bất thường gấp ba lần hoặc hơn mới chẩn đoán. Chúng ta cần nhiều thông tin hơn thế.