Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): Bài giảng dành cho sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học và gánh nặng toàn cầu của bệnh COPD
2. Mô tả sinh lý bệnh của COPD, bao gồm những thay đổi về đường thở và nhu mô phổi
3. Xác định các yếu tố nguy cơ chính gây phát triển COPD
4. Nhận biết biểu hiện lâm sàng của COPD và hiểu tiêu chuẩn chẩn đoán
5. Giải thích các xét nghiệm chức năng phổi và nghiên cứu hình ảnh được sử dụng trong đánh giá COPD
6. Phân loại mức độ nghiêm trọng của COPD bằng cách sử dụng các hệ thống phân giai đoạn đã được thiết lập
7. Xây dựng kế hoạch quản lý toàn diện cho bệnh COPD ổn định, bao gồm các liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
8. Quản lý đợt cấp của bệnh COPD
9. Hiểu được tác động của các bệnh đi kèm thường gặp trong COPD
10. Thảo luận về tiên lượng và các phương pháp điều trị mới cho bệnh COPD

ĐỀ CƯƠNG BÀI GIẢNG

I. Giới thiệu và dịch tễ học
II. Sinh lý bệnh
III. Yếu tố nguy cơ
IV. Biểu hiện lâm sàng
V. Chẩn đoán
A. Xét nghiệm chức năng phổi
B. Chẩn đoán hình ảnh
C. Các xét nghiệm chẩn đoán khác
VI. Phân loại và giai đoạn
VII. Quản lý
A. Ngừng hút thuốc
B. Trị liệu bằng thuốc
1. Thuốc giãn phế quản
2. Corticosteroid
3. Các loại thuốc khác
C. Liệu pháp oxy
D. Phục hồi phổi
E. Quy trình can thiệp
1. Giảm thể tích phổi
2. Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản
3. Ghép phổi
F. Tiêm chủng
G . Xử lý đợt cấp
VIII. Bệnh đi kèm
IX. Tiên lượng
X. Các liệu pháp mới nổi
XI. Kết luận

I. Giới thiệu và dịch tễ học

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế thông khí do các bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường do tiếp xúc nhiều với các hạt hoặc khí độc hại.[1] Đây là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong mãn tính trên toàn thế giới và hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên toàn cầu.[2]

Tỷ lệ mắc toàn cầu của COPD được ước tính là 10,1% (95% CI 8,1%-12,2%) dựa trên tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp.[3] Tuy nhiên, Tỷ lệ mắc rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực, có thể là do sự khác biệt về phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc, ô nhiễm không khí và phơi nhiễm nghề nghiệp. Việc chẩn đoán không đúng bệnh COPD là phổ biến, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, có thể đánh giá thấp gánh nặng thực sự toàn cầu.[4]

Tại Hoa Kỳ, Tỷ lệ mắc ước tính của bệnh COPD ở người lớn từ 18 tuổi trở lên là 6,2% (15,7 triệu người lớn), dựa trên dữ liệu từ Khảo sát phỏng vấn sức khỏe quốc gia năm 2019.[5] Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, ảnh hưởng đến khoảng 10% người lớn từ 65-74 tuổi và 12% những người từ 75 tuổi trở lên.

COPD gắn liền với gánh nặng kinh tế đáng kể. Tại Liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, trong đó COPD chiếm 56% (38,6 tỷ euro) chi phí này.[6] Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp và gián tiếp ước tính của COPD năm 2010 lần lượt là 32,1 tỷ USD và 20,4 tỷ USD.[7]

II. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa tình trạng viêm đường thở, thay đổi cấu trúc và tác động toàn thân.[8] Các cơ chế chính góp phần hạn chế luồng khí là:

1. Viêm và tái cấu trúc đường thở: Tiếp xúc lâu dài với các hạt và khí độc hại dẫn đến phản ứng viêm mãn tính tăng cường ở đường thở và phổi. Tình trạng viêm này được đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng đại thực bào, bạch cầu trung tính và tế bào lympho T (đặc biệt là tế bào CD8+). Các chất trung gian gây viêm, chẳng hạn như yếu tố hoại tử khối u-α (TNF-α), interleukin-8 (IL-8) và metallicoproteinase ma trận (MMP), góp phần làm thay đổi cấu trúc của đường thở, bao gồm xơ hóa quanh phế quản và thu hẹp đường thở nhỏ. [9]
2. Khí thũng: Sự phá hủy nhu mô phổi, đặc biệt là thành phế nang, dẫn đến khí thũng. Điều này được cho là do sự mất cân bằng giữa các protease (ví dụ, elastase bạch cầu trung tính) và các antiprotease (ví dụ, α1-antitrypsin) trong phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân giải protein. Mất sự gắn kết của phế nang và độ co giãn đàn hồi làm giảm khả năng duy trì mở của đường thở trong khi thở ra, dẫn đến xẹp đường thở động và bẫy khí.[10]
3. Tăng tiết chất nhầy: Tăng sản tế bào hình đài và mở rộng các tuyến dưới niêm mạc dẫn đến tăng sản xuất chất nhầy trong đường thở. Cùng với sự suy giảm khả năng thanh thải chất nhầy, điều này dẫn đến ho mãn tính và sản xuất đờm, đây là những triệu chứng đặc trưng của viêm phế quản mãn tính.[11]
4. Thay đổi mạch máu phổi: COPD có liên quan đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của mạch máu phổi, bao gồm rối loạn chức năng nội mô, tăng sinh cơ trơn và tái cấu trúc mạch máu. Những thay đổi này có thể dẫn đến tăng huyết áp phổi, đặc biệt là ở bệnh tiến triển và góp phần vào sự phát triển của bệnh tâm phế.[12]
5. Tác dụng toàn thân: COPD ngày càng được coi là một bệnh toàn thân, với các biểu hiện ngoài phổi. Viêm hệ thống, stress oxy hóa và kích hoạt thần kinh thể dịch được cho là góp phần gây ra các tác động ngoài phổi, chẳng hạn như rối loạn chức năng cơ xương, loãng xương, bệnh tim mạch và trầm cảm.[13]

Sự tương tác phức tạp giữa các cơ chế sinh lý bệnh này dẫn đến các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của COPD, bao gồm hạn chế luồng khí tiến triển, các triệu chứng hô hấp mãn tính và chất lượng cuộc sống bị suy giảm. Hiểu được các cơ chế cơ bản này là rất quan trọng để phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu và chiến lược quản lý bệnh COPD.

III. Các yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố nguy cơ góp phần vào sự phát triển và tiến triển của COPD, trong đó hút thuốc lá là nguyên nhân phổ biến nhất. Tuy nhiên, không phải tất cả những người hút thuốc đều phát triển bệnh COPD có ý nghĩa lâm sàng, cho thấy tính nhạy cảm di truyền và các yếu tố môi trường khác cũng đóng một vai trò nào đó.[14]

1. Hút thuốc: Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh COPD trên toàn cầu, ước tính chiếm khoảng 40-70% các trường hợp mắc bệnh COPD.[15] Nguy cơ mắc bệnh COPD tăng theo số lượng và thời gian hút thuốc tích lũy. Hút thuốc lào, xì gà và điếu cũng như việc tiếp xúc với khói thuốc thụ động cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COPD.[16]
2. Yếu tố di truyền: Tính nhạy cảm di truyền đóng một vai trò trong sự phát triển của COPD, với yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ ràng nhất là sự thiếu hụt di truyền nghiêm trọng của α1-antitrypsin (AAT), một loại antiprotease lưu hành chính. Những người có kiểu gen PiZZ có nguy cơ mắc bệnh COPD khởi phát sớm cao hơn đáng kể, đặc biệt nếu họ hút thuốc.[17] Các dạng đa hình di truyền khác, chẳng hạn như các gen trong gen metallicoproteinase (MMP), có liên quan đến tính nhạy cảm với COPD, nhưng vai trò của chúng chưa được xác định rõ ràng.[18]
3. Phơi nhiễm nghề nghiệp: Tiếp xúc với bụi, hóa chất và khói nghề nghiệp là yếu tố nguy cơ bị đánh giá thấp đối với COPD. Các ngành có nguy cơ gia tăng bao gồm khai thác mỏ, xây dựng, sản xuất và nông nghiệp. Tỷ lệ dân số có thể quy cho COPD do phơi nhiễm nghề nghiệp được ước tính là 14% ở Hoa Kỳ và lên tới 30% ở một số quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.[19]
4. Ô nhiễm không khí: Tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với COPD, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Ô nhiễm không khí trong nhà do đốt nhiên liệu sinh khối để nấu ăn và sưởi ấm là nguyên nhân chính gây ra nguy cơ COPD ở những nơi này, ảnh hưởng chủ yếu đến phụ nữ và trẻ em.[20] Ô nhiễm không khí ngoài trời, đặc biệt là từ các nguồn giao thông và công nghiệp, cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COPD và các đợt cấp.[21]
5. Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi trong thời kỳ mang thai, thời thơ ấu và thanh thiếu niên có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh COPD sau này trong cuộc sống. Chúng bao gồm việc mẹ hút thuốc, sinh con nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em và tiếp xúc với ô nhiễm không khí.[22] Chức năng phổi suy giảm ở tuổi trưởng thành sớm là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về nguy cơ mắc bệnh COPD, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tối đa hóa sức khỏe phổi trong giai đoạn quan trọng này.[23]
6. Tuổi và giới tính: Tỷ lệ mắc bệnh COPD tăng theo tuổi, với tỷ lệ cao nhất được quan sát thấy ở những người trên 60 tuổi. Trong lịch sử, COPD phổ biến hơn ở nam giới, nhưng Tỷ lệ mắc ở phụ nữ đã tăng lên trong những thập kỷ gần đây, có thể là do những thay đổi trong thói quen hút thuốc và tăng khả năng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.[24]
7. Tình trạng kinh tế xã hội: Tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COPD, có thể do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm tỷ lệ hút thuốc cao hơn, dinh dưỡng kém hơn, tăng khả năng tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời và giảm khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.[25]
8. Hen suyễn và tăng phản ứng đường thở: Tiền sử hen suyễn và tăng phản ứng đường thở có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển COPD, đặc biệt nếu không được điều trị hoặc kiểm soát kém. Sự chồng chéo giữa hen suyễn và COPD ngày càng được công nhận là một thực thể lâm sàng riêng biệt, được gọi là chồng chéo hen-COPD (ACO).[26]
9. Viêm phế quản mãn tính: Viêm phế quản mãn tính, được định nghĩa là ho và khạc đờm trong ít nhất 3 tháng trong hai năm liên tiếp, là yếu tố nguy cơ của COPD. Sự hiện diện của bệnh viêm phế quản mãn tính ở người trẻ tuổi có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển bệnh COPD sau này, ngay cả ở những người chưa bao giờ hút thuốc.[27]
10. Nhiễm trùng: Nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là trong thời thơ ấu, có thể góp phần vào sự phát triển của COPD. Tiền sử bệnh lao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COPD, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp và trung bình.[28] Nhiễm HIV cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh COPD, không phụ thuộc vào tình trạng hút thuốc.[29]

Hiểu và giải quyết các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để phòng ngừa và quản lý COPD. Ngừng hút thuốc vẫn là biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ mắc bệnh COPD và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, một cách tiếp cận toàn diện nhằm vào nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm giảm phơi nhiễm nghề nghiệp và môi trường, tăng cường sức khỏe phổi trong giai đoạn đầu đời và giải quyết sự chênh lệch về kinh tế xã hội, là cần thiết để giảm gánh nặng toàn cầu về bệnh COPD.

IV. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của COPD có thể khác nhau tùy theo từng cá nhân, nhưng thường bao gồm sự kết hợp của các triệu chứng hô hấp mãn tính và suy giảm chức năng. Các triệu chứng phổ biến nhất là:

1. Khó thở: Khó thở, đặc biệt là khi hoạt động thể chất, là triệu chứng chính của COPD. Ở giai đoạn đầu, khó thở chỉ có thể xảy ra khi gắng sức nhưng khi bệnh tiến triển, nó có thể xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân thường mô tả cảm giác phải gắng sức nhiều hơn để thở, tức ngực hoặc đói không khí.[30]
2. Ho mãn tính: Ho mãn tính, thường có đờm nhầy, là một triệu chứng phổ biến khác của COPD. Cơn ho có thể xuất hiện suốt cả ngày nhưng thường nặng nhất vào buổi sáng. Trong một số trường hợp, ho có thể khô và không có đờm.[31]
3. Sản xuất đờm: Sản xuất đờm mãn tính, thường được gọi là viêm phế quản mãn tính, là đặc điểm chung của COPD. Đờm có thể trong, có màu trắng, vàng hoặc hơi xanh. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc làm sạch dịch tiết, đặc biệt là vào buổi sáng.[32]
4. Khò khè: Thở khò khè, âm thanh huýt sáo the thé khi thở, là triệu chứng phổ biến ở bệnh COPD, đặc biệt là trong các đợt cấp. Nguyên nhân là do sự hỗn loạn của luồng không khí đi qua đường thở bị thu hẹp.[33]
5. Tức ngực: Cảm giác tức ngực hoặc co thắt thường được báo cáo ở bệnh nhân mắc COPD, đặc biệt là trong các đợt trầm trọng hoặc các giai đoạn triệu chứng gia tăng.[34]
6. Mệt mỏi: Mệt mỏi và giảm khả năng tập thể dục thường gặp ở bệnh COPD, có thể là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm rối loạn chức năng cơ hô hấp, viêm toàn thân và tình trạng suy kiệt.[35]

Ngoài các triệu chứng hô hấp này, bệnh nhân mắc COPD có thể biểu hiện các biểu hiện ngoài phổi, chẳng hạn như:

1. Giảm cân và teo cơ: Giảm cân không chủ ý và teo cơ (suy nhược) thường gặp ở bệnh COPD tiến triển và có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Cơ chế đằng sau những thay đổi này là do nhiều yếu tố và bao gồm tăng tiêu hao năng lượng, giảm khẩu phần ăn, viêm toàn thân và mất cân bằng nội tiết tố.[36]
2. Loãng xương: COPD có liên quan đến việc tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương, có thể do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm hút thuốc, viêm toàn thân, thiếu vitamin D và sử dụng corticosteroid toàn thân.[37]
3. Bệnh tim mạch: Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và rối loạn nhịp tim. Các yếu tố nguy cơ chung, chẳng hạn như hút thuốc và viêm nhiễm toàn thân, có thể góp phần vào mối liên quan này.[38]
4. Lo lắng và trầm cảm: Lo lắng và trầm cảm là bệnh đi kèm thường gặp ở bệnh nhân COPD, ảnh hưởng đến 40% bệnh nhân. Chúng có liên quan đến chất lượng cuộc sống kém hơn liên quan đến sức khỏe, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tăng lên và kết quả tồi tệ hơn.[39]

Biểu hiện lâm sàng của COPD có thể thay đổi theo thời gian, với các giai đoạn tương đối ổn định xen kẽ với các đợt cấp tính trầm trọng, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp xấu đi hơn mức bình thường hàng ngày. Các đợt trầm trọng thường do nhiễm trùng đường hô hấp, ô nhiễm không khí hoặc các yếu tố môi trường khác và có thể dẫn đến suy giảm chức năng phổi nhanh chóng, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.[40]

Đánh giá toàn diện bệnh nhân COPD nên bao gồm tiền sử chi tiết về các triệu chứng hô hấp, hút thuốc và phơi nhiễm môi trường, bệnh đi kèm và suy giảm chức năng. Kết quả khám thực thể có thể bao gồm các dấu hiệu căng phồng quá mức (ví dụ như ngực hình thùng), âm thở giảm, thời gian thở ra kéo dài và thở khò khè. Tuy nhiên, kết quả khám thực thể có thể bình thường ở giai đoạn đầu của bệnh.[41]

Nhận biết biểu hiện lâm sàng đa dạng của COPD là điều cần thiết để chẩn đoán sớm, quản lý phù hợp và theo dõi tiến triển của bệnh. Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, giải quyết cả các biểu hiện hô hấp và ngoài phổi, là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân mắc COPD.