Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh Gout dựa trên bằng chứng

Bệnh gút là một bệnh viêm khớp mãn tính được đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể urate monosodium (MSU) trong khớp và các mô khác. Đây là một trong những dạng viêm khớp phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 3,9% người trưởng thành ở Hoa Kỳ . Bệnh gút là do nồng độ axit uric huyết thanh tăng cao, được gọi là tăng axit uric máu, có thể dẫn đến sự hình thành và lắng đọng các tinh thể MSU.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ:

Bệnh gút phổ biến ở nam giới hơn nữ giới, với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 3:1. Nguy cơ phát triển bệnh gút tăng theo tuổi tác, béo phì, uống quá nhiều rượu, một số yếu tố chế độ ăn uống (ví dụ: ăn nhiều purine) và khuynh hướng di truyền. Các bệnh đi kèm như tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và hội chứng chuyển hóa cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh gút .

Sinh lý bệnh:

Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút chủ yếu là do tăng axit uric máu, có thể là do sản xuất quá mức hoặc không bài tiết được axit uric. Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa purine ở người và khả năng hòa tan trong dịch sinh lý của nó bị hạn chế. Khi nồng độ axit uric huyết thanh vượt quá điểm bão hòa (khoảng 6,8 mg/dL, 404 umol/L), tinh thể MSU có thể hình thành và lắng đọng ở khớp, gân và các mô xung quanh, gây ra phản ứng viêm.

Phản ứng viêm trong bệnh gút được thực hiện thông qua sự kích hoạt của NLRP3 (họ thụ thể giống NOD, miền pyrin chứa 3) hồng cầu, dẫn đến sản xuất interleukin-1β (IL-1β) và các cytokine gây viêm khác. Sự tương tác giữa tinh thể MSU và các tế bào thường trú, chẳng hạn như đại thực bào và tế bào hoạt dịch, kích hoạt sự kích hoạt thác viêm, dẫn đến viêm cấp tính và tổn thương khớp mãn tính.

Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh gút có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau, bao gồm viêm khớp do gút cấp tính, bệnh gút mãn tính và bệnh thận do gút.

1. Viêm khớp gút cấp tính:
   • Biểu hiện phổ biến nhất của bệnh gút là viêm khớp do gút cấp tính, thường biểu hiện dưới dạng đau khớp dữ dội, sưng và đỏ, thường ảnh hưởng đến khớp bàn chân đầu tiên (podagra) .
   • Các cơn cấp tính được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng (trong vòng vài giờ), đau dữ dội và các dấu hiệu viêm, chẳng hạn như nóng, ban đỏ và đau .
   • Các cơn cấp tính không được điều trị có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần và có thể tự khỏi, để lại các triệu chứng còn sót lại ở khớp bị ảnh hưởng .
2. Bệnh gút mãn tính có tophi:
   • Trong trường hợp không điều trị thích hợp, các cơn cấp tính tái phát và tăng axit uric máu dai dẳng có thể dẫn đến sự hình thành hạt tophi, là sự lắng đọng của tinh thể MSU trong các mô mềm, khớp và các cơ quan khác .
   • Tophi có thể gây biến dạng khớp, viêm khớp mãn tính và phá hủy khớp, dẫn đến tàn tật nặng .
   • Tophi cũng có thể xuất hiện ở da, xương, sụn và các mô khác, gây biến dạng và rối loạn chức năng các cơ quan .
3. Bệnh thận do bệnh gút:
   • Tăng axit uric máu mãn tính có thể dẫn đến sự lắng đọng tinh thể MSU trong thận, dẫn đến bệnh thận do gút .
   • Bệnh thận do gút có thể biểu hiện dưới dạng bệnh thận cấp tính do axit uric, bệnh thận urat mãn tính hoặc sỏi thận (sỏi thận) .
   • Bệnh thận do gút không được điều trị có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận tiến triển và cuối cùng là bệnh thận mãn tính .

Chẩn đoán:

Chẩn đoán bệnh gút bao gồm sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và nghiên cứu hình ảnh.

1. Đánh giá lâm sàng:
   • Bệnh sử chi tiết, bao gồm tiền sử gia đình, thói quen ăn kiêng và bệnh đi kèm .
   • Khám thực thể, tập trung vào khớp, tophi và các dấu hiệu viêm khác .
2. Xét nghiệm:
   • Mức axit uric huyết thanh: Tăng axit uric máu (nồng độ axit uric huyết thanh > 6,8 mg/dL (tương đương 405 umol/L) là tiêu chuẩn chẩn đoán chính, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là nồng độ axit uric huyết thanh có thể dao động trong các cơn cấp tính .
   • Phân tích dịch khớp: Sự hiện diện của tinh thể MSU lưỡng chiết âm trong dịch hút dịch khớp được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh gút .
3. Nghiên cứu hình ảnh:
   • Chụp ảnh X quang: X-quang có thể phát hiện tình trạng bào mòn khớp, sưng mô mềm và sự hiện diện của hạt tophi trong các trường hợp nặng .
   • Siêu âm: Siêu âm cơ xương có thể phát hiện các tinh thể MSU và tophi, cũng như hướng dẫn hút dịch khớp .
   • Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DECT): DECT có thể trực tiếp hình dung và định lượng sự lắng đọng tinh thể MSU, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi bệnh gút .

Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:

• • • Viêm khớp nhiễm trùng (cấp tính, đau dữ dội, triệu chứng toàn thân)
    • Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate (CPPD) (viêm khớp cấp tính hoặc mãn tính, bệnh canxi hóa sụn trên hình ảnh)
    • Viêm khớp dạng thấp (mãn tính, đau đối xứng, tổn thương khớp nhỏ nhỡ, huyết thanh dương tính (RF, anti-CCP)
    • Viêm khớp vẩy nến (liên quan đến khớp và da, viêm điểm bám, viêm ngón)
    • Viêm khớp phản ứng (sau nhiễm trùng, tổn thương chi dưới, viêm điểm bám)
    • Viêm xương khớp (mạn tính, khớp chịu lực, gai xương trên hình ảnh)
    • Bệnh khớp thần kinh (khớp Charcot, bệnh lý thần kinh tiềm ẩn)
    • Bệnh ác tính (liên quan đến xương hoặc khớp, các triệu chứng toàn thân)

Điều trị:

Nguyên tắc điều trị

Việc điều trị bệnh gút bao gồm cả việc quản lý các đợt bùng phát cấp tính và quản lý lâu dài nhằm mục đích giảm nồng độ axit uric huyết thanh và ngăn ngừa các đợt tấn công và biến chứng tiếp theo.

1. Quản lý bệnh gút cấp tính:
   • Thuốc chống viêm không steroid (NSAID): các NSAID, chẳng hạn như indomethacin, naproxen và diclofenac, Piroxicam, Meloxicam, Etoricoxib, Celecoxib, có hiệu quả trong việc giảm viêm và đau trong các cơn cấp tính .
   • Colchicine: Colchicine là một chất chống viêm có thể được sử dụng để điều trị các cơn gút cấp tính, đặc biệt khi chống chỉ định NSAID .
   • Corticosteroid: Có thể sử dụng corticosteroid đường uống hoặc tiêm nội khớp trong trường hợp các cơn cấp tính nặng .
2. Liệu pháp hạ axit uric lâu dài:
   • Thuốc ức chế xanthine oxidase (XOIs): XOI, chẳng hạn như allopurinol và febuxostat, ức chế sản xuất axit uric và là tác nhân đầu tiên trong liệu pháp hạ axit uric lâu dài 
   • Thuốc làm tăng đào thải acid uric: Probenecid và lesinurad là những thuốc làm tăng đào thải acid uric làm tăng bài tiết axit uric qua thận và có thể được sử dụng như liệu pháp bậc hai hoặc điều trị bổ trợ 
   • Pegloticase: Pegloticase là enzyme uricase tái tổ hợp, xúc tác quá trình chuyển đổi axit uric thành hợp chất dễ hòa tan hơn và được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh gút nặng, khó chữa 
3. Sửa đổi lối sống:
   • Giảm cân: Đạt và duy trì trọng lượng cơ thể khỏe mạnh có thể làm giảm đáng kể nguy cơ bị bệnh gút tấn công và cải thiện phản ứng với liệu pháp hạ axit uric 
   • Sửa đổi chế độ ăn uống: Hạn chế thực phẩm giàu purine (ví dụ: thịt đỏ, thịt nội tạng, hải sản) và tránh uống quá nhiều rượu có thể giúp giảm nồng độ axit uric huyết thanh
   • Tập thể dục: Hoạt động thể chất thường xuyên có thể thúc đẩy giảm cân và cải thiện độ nhạy insulin, cả hai đều có thể giúp kiểm soát bệnh gút

Chiến lược điều trị cụ thể:

1. Liệu pháp hạ axit uric (ULT):
   • Thuốc ức chế Xanthine Oxidase (XOI):
     • Allopurinol: XOI được sử dụng rộng rãi nhất, allopurinol ức chế enzyme xanthine oxidase, làm giảm sản xuất axit uric
       • Bắt đầu với liều thấp (100 mg/ngày) và tăng dần sau mỗi 2-4 tuần để đạt được mức axit uric huyết thanh mục tiêu (<6 mg/dL, 357 umol/L) 
       • Liều khuyến cáo tối đa là 800 mg/ngày, nhưng có thể cần liều cao hơn ở một số bệnh nhân .
       • Việc điều chỉnh liều là cần thiết ở bệnh nhân suy thận .
       • Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm phát ban, khó chịu ở đường tiêu hóa và các phản ứng quá mẫn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng .
     • Febuxostat: Một XOI không purine, febuxostat có thể được sử dụng thay thế cho allopurinol trong trường hợp không dung nạp hoặc chống chỉ định
       • Liều khuyến cáo là 40 mg hoặc 80 mg mỗi ngày một lần, trong đó 80 mg có hiệu quả hơn trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh .
       • Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình .
       • Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm bất thường về chức năng gan, phát ban và các tác dụng phụ về tim mạch .
   • Thuốc tăng thải acid uric:
     • Probenecid: Một tác nhân làm tăng đào thải acid uric làm tăng bài tiết axit uric qua thận
       • Thường được sử dụng như một thuốc bổ sung cho XOI hoặc ở những bệnh nhân tăng axit uric máu nhẹ đến trung bình .
       • Liều khuyến cáo là 500-1000 mg hai lần mỗi ngày, điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận .
       • Chống chỉ định ở bệnh nhân bị sỏi thận hoặc bệnh thận do axit uric .
     • Lesinurad: Một tác nhân làm tăng đào thải acid uric mới hơn có thể được sử dụng kết hợp với XOI để kiểm soát axit uric tốt hơn
       • Liều khuyến cáo là 200 mg mỗi ngày một lần, kết hợp với XOI
       • Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng hoặc sỏi thận
   • Pegloticase: Một loại enzyme uricase tái tổ hợp xúc tác quá trình chuyển đổi axit uric thành hợp chất dễ hòa tan hơn
     • Được chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh gút nặng, khó chữa, không thể đạt được nồng độ axit uric huyết thanh mục tiêu bằng các ULT khác .
     • Được dùng dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần, với thuốc dùng trước để giảm nguy cơ phản ứng truyền dịch .
     • Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm phản ứng truyền dịch, bùng phát bệnh gút và phát triển kháng thể chống thuốc, có thể hạn chế hiệu quả của thuốc .
2. Quản lý bệnh gút cấp tính:
   • NSAID: Hiệu quả để giảm viêm và đau trong các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính 
     • Indomethacin, naproxen và diclofenac là những NSAID thường được sử dụng cho bệnh gút cấp tính .

• • • Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận, bệnh loét dạ dày hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch .
    • Liều của một số NSAIDs trong điều trị gout:

Naproxen:

• • Liều ban đầu: 750-1000 mg
  • Liều duy trì: 500 mg hai lần mỗi ngày

Indomethacin:

• • Liều ban đầu: 50 mg ba lần mỗi ngày
  • Liều duy trì: 25-50 mg ba lần mỗi ngày

Sulindac:

• • Liều ban đầu: 200 mg hai lần mỗi ngày
  • Liều duy trì: 200 mg một hoặc hai lần mỗi ngày

Ibuprofen:

• • Liều ban đầu: 800 mg
  • Liều duy trì: 400-800 mg ba hoặc bốn lần mỗi ngày

Diclofenac: