Bệnh Thận Nhi khoa, Cách Tiếp cận Dựa trên Tình huống. Ấn bản 2026
Pediatric Kidney Disease, A Case – Based Approach, 2026 Edition
Tác giả: Farahnak Assadi – Nhà xuất bản: ELSEVIER – Biên Dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
CHƯƠNG 3. BỆNH THẬN MẠN
Chronic Kidney Disease
Farahnak Assadi
Pediatric Kidney Disease, CHAPTER 3, 89-124
Ca Lâm sàng 1
| Một bé trai 4 tuổi nhập Đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa (PICU) với bệnh sử 3 ngày nôn không vọt và sốt. Bệnh nhân cũng bị mất ý thức khi nhập viện và lên cơn co giật vào ngày hôm sau, kèm theo tụt huyết áp kéo dài và giảm lượng nước tiểu. Lượng nước tiểu ghi nhận dưới 1 mL/kg/giờ.
Khi thăm khám, trẻ bị phù toàn thân, cân nặng 21 kg, nhiệt độ 40,1°C, huyết áp 68/41 mm Hg, nhịp thở 19 lần/phút và nhịp tim 110 nhịp/phút. Bệnh nhân mắc Hội chứng suy đa tạng (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS) bao gồm Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI), Đông máu nội mạch rải rác (Disseminated Intravascular Coagulation), tổn thương cơ tim cấp, tổn thương gan cấp và Viêm màng não (Meningitis). Các dữ liệu xét nghiệm bao gồm: số lượng bạch cầu (WBC) 21,2 x 10^6/dL, huyết sắc tố (Hemoglobin) 9,2 g/dL, tiểu cầu 152 x 10^3/dL, natri 129 mEq/L, clorua 101 mEq/L, kali 5,6 mEq/L, canxi 8,5 mg/dL, phốt pho 6,1 mg/dL, nitơ urê máu (BUN) 54 mg/dL và creatinine 4,5 mg/dL. Khí máu động mạch cho thấy pH 7,15, HCO3- 9 mEq/L và PCO2 32 mm Hg. Các xét nghiệm chức năng gan bao gồm alanine transaminase (ALT) 12.982 U/L, aspartate transaminase (AST) 14.782 U/L, bilirubin toàn phần 1,13 mg/dL, bilirubin trực tiếp 0,11 mg/dL, albumin 2,6 g/dL, creatinine phosphokinase (CPK) 25.175 U/L, protein phản ứng C (CRP) 11 mg/dL, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) 65 giây, thời gian prothrombin (PT) 29,1 giây và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) 5,74. Cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy mọc vi khuẩn Gram dương Staphylococcus. Bệnh nhân được bắt đầu truyền epinephrine 4 µg/phút để xử trí tụt huyết áp và phenobarbital để kiểm soát co giật. Hình thức điều trị thay thế thận nào là phù hợp nhất cho bệnh nhân này? A. Khởi đầu thẩm phân phúc mạc chu kỳ liên tục. B. Khởi đầu liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH). C. Khởi đầu chạy thận nhân tạo ngắt quãng. D. Khởi đầu CRRT, thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHD). E. Khởi đầu CRRT, thẩm tách siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF). |
Câu trả lời đúng là B
Bàn luận: Bệnh nhân đã được điều trị bằng CVVH do tình trạng tri giác thay đổi, hạ natri máu, toan chuyển hóa, mất cân bằng điện giải, Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury) thể thiểu niệu, và tăng nồng độ creatinine cũng như creatinine phosphokinase huyết thanh do sốc nhiễm khuẩn và suy gan.
CVVH là phương thức đơn giản nhất và được sử dụng rộng rãi nhất của CRRT ở bệnh nhân nhi; đây là phương pháp loại bỏ chất hòa tan hiệu quả cao và được chỉ định cho tình trạng ure huyết cao, toan chuyển hóa nặng, hoặc mất cân bằng điện giải có hoặc không kèm theo quá tải dịch. CVVH đặc biệt hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử nhỏ và lớn (ví dụ: B12, yếu tố hoại tử khối u – TNF) thông qua cơ chế đối lưu (convection), sử dụng dung dịch thay thế bù trước màng và/hoặc sau màng lọc với tốc độ khoảng 35 mL/kg/giờ. Các chất hòa tan có thể được loại bỏ với số lượng lớn trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng dịch ròng bằng 0 hoặc thậm chí dương cho bệnh nhân. Lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được rút ra từ bệnh nhân cộng với thể tích dịch thay thế đã truyền vào. Không sử dụng dịch thẩm tách (dialysis solution/dialysate) trong phương thức này.
CVVH bổ sung việc sử dụng dịch thay thế được bơm vào, hoặc trước màng hoặc sau màng lọc, để tăng cường độ thanh thải các phân tử trung bình bằng cơ chế đối lưu. Tốc độ rút dịch tối đa từ bệnh nhân là 1000 mL/giờ.
Các dung dịch thay thế trong CVVH được truyền vào tuần hoàn máu bằng bơm thay thế số 1 qua đường dây màu tím của bộ dây Prismaflex và/hoặc bơm thay thế số 2 qua đường dây màu xanh lá của bộ dây Prismaflex. Bơm thay thế số 1 truyền dung dịch trước hoặc sau màng lọc, và bơm số 2 chỉ truyền dịch sau màng lọc.
Mục tiêu điều trị chính của CVVH là loại bỏ nước và chất hòa tan qua màng bán thấm để cân bằng dịch và kiểm soát cân bằng điện giải. Siêu lọc liên tục với sự hỗ trợ của bơm máu cung cấp khả năng loại bỏ chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu.
Cần có dung dịch thay thế để thúc đẩy quá trình đối lưu. Loại đối lưu này không sử dụng dịch thẩm tách ngược dòng. Nó cung cấp khả năng siêu lọc thể tích lớn bằng cách sử dụng dịch thay thế, có thể được đưa vào trước màng (hoặc sau màng). Bằng cách giảm hematocrit tại đầu vào của máu, việc pha loãng trước màng (predilution) được cho là làm giảm tình trạng đông màng. Pha loãng sau màng (postdilution) sẽ cần ít dịch thay thế hơn để đạt được độ thanh thải (liều) nhất định. Sự kết hợp giữa pha loãng trước màng (ví dụ: bằng bơm pha loãng trước) và pha loãng sau màng (bằng bơm thay thế) sẽ mang lại lợi ích trên nhiều phương diện và cung cấp sự linh hoạt cần thiết để điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể. Pha loãng trước màng cũng đồng nghĩa với việc mất từ 15% đến 35% độ thanh thải (liều), tùy thuộc vào tốc độ dòng chảy. Bơm đảm bảo dòng máu đầy đủ để duy trì tốc độ siêu lọc (UF) cần thiết. Đường truy cập tĩnh mạch thường là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc dưới đòn sử dụng ống thông (cannula) hai nòng.
Dung dịch thay thế cho CVVH có thể là nước muối sinh lý, dung dịch Ringer lactate, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn, dịch truyền tĩnh mạch thông thường hoặc dung dịch pha chế tại khoa dược. Các dung dịch thay thế có hệ đệm bicarbonate được ưu tiên cho bệnh nhân suy gan vì những bệnh nhân này có thể không chuyển hóa được lactate thành bicarbonate.
Dịch thay thế được đưa vào với tốc độ 2000 mL/1,73 m2 (35 mL/kg/giờ) vào vòng tuần hoàn hoặc trước khi máu đến màng lọc (pha loãng trước màng) hoặc sau khi đi qua màng lọc (pha loãng sau màng).
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ