Bệnh tim mạch trong đại dịch Covid-19

Đỗ Văn Chiến¹, Nguyễn Thành Huy², Phạm Nguyên Sơn³

• Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108
• Khoa Hồi sức Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108
• Bệnh viện TƯQĐ 108

1. Bệnh tim mạch và đại dịch COVID 19

Đại dịch COVID 19 đang diễn biến phức tạp trên thế giới và gây ra những thiệt hại nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế cho tất cả các nước. Cho đến thời điểm hiện tại có rất nhiều các báo cáo về ảnh hưởng của SARS-CoV-2 đến hệ tim mạch. Có thể điểm qua một số vấn đề sau đây:

• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc bệnh nền là bệnh tim mạch có nguy cơ cao hơn so với các nhóm khác
• Khi bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 thì có một số biến chứng về tim mạch, thậm chí là đối với những bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh tim mạch
• Các thuốc đang được thử nghiệm như chống sốt rét, kháng virut đều có những tác dụng phụ lên hệ tim mạch
• Việc sử dụng ưc chế men chuyển, ức chế thụ thể và thậm chí là ức chế neprilysin trong tim mạch gây nhiều tranh luận.

Ảnh hưởng của COVID lên hệ tim mạch không chỉ mang tính nhất thời mà còn là cả những hệ quả lâu dài của nó. Chúng ta đã chứng kiến những bài học từ những bệnh nhân nhiễm SARS năm 2003 (SARS-CoV cũng có cấu trúc tương tự SARS-CoV-2) [5]. Sau 12 năm theo dõi những bệnh nhân hồi phục SARS, các báo cáo cho thấy có đến 44% có bệnh tim mạch, 60% có hội chứng chuyển hóa, 68% rối loạn chuyển hóa lipid [11]. Liệu những người nhiễm SARS-CoV-2 có sẽ phải gánh chịu những hậu quả về tim mạch như thế, chúng ta còn chưa được biết đến.

2. Quá trình xâm nhập của SARS-CoV-2 vào tế bào và tác động lên hệ tim mạch

Viêm đường hô hấp cấp do coronavirus chủng mới (SARS-CoV-2) – là một virus thuộc họ Coronaviridae, có vỏ bọc và bộ gen RNA chuỗi đơn không phân đoạn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng SARS-CoV2 có ái lực mạnh mẽ với các tế bào ở phế nang phổi thông qua enzym chuyển Angiotensin II (ACE2) .

ACE2 lần đầu tiên được phát hiện là thụ thể tương đồng với ACE vào năm 2000. ACE2 là protein xuyên màng, chủ yếu được neo ở bề mặt của tế bào. Miền xúc tác của nó nằm ở phía ngoại bào của tế bào, có thể được phân cắt và giải phóng vào máu bởi ADAM17 (một loại protein chứa protein disintegrin và metallicoproteinase 17). ACE2 chứa một domain xúc tác có độ tương đồng 42% với domain xúc tác của ACE. ACE2 chuyển Angiotensin I thành Angiotensin (1-9) và Angiotensin II thành Angiotensin (1-7). Angiotensin II là cơ chất được ưa thích của ACE2, có ái lực gấp 400 lần Angiotensin I. ACE2 có cơ chế điều hoà đối nghịch lại với ACE. Vì ACE2 điều hoà nồng độ của Ang II và giới hạn tác động của nó bằng cách chuyển Ang II thành Ang (1-7). Ang (1-7) gắn vào thụ thể MasR và sinh ra Bradykinin, phân tử gây giãn mạch và đáp ứng chống tăng sinh, ngoài ra nó còn có thể tạo ra NO và PGI2. Ở động vật có vú, sự giảm biểu hiện ACE2 có liên quan đến tăng huyết áp, giảm co bóp cơ tim và tăng nồng độ Ang II. Ngược lại biểu hiện quá mức ACE2 sẽ ngăn chặn tình trạng phì đại cơ tim do tác động của Ang II. Đồng thời ACE2 đóng vai trò như một thụ thể của Coronavirus [13].

Hình 1. Dơi được cho là nguồn gốc của SARS-CoV-2 (nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng) lây truyền cho người. Một glycoprotein (spike) trên bề mặt virut sẽ gắn với thụ thể ACE2 trên tế bào niêm mạc phổi, gây hội chứng viêm phổi cấp, sốc nhiễm khuẩn, toan máu, rối loạn đông máu và suy các cơ quan. Một số yếu tố được cho là ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, tuổi cao, béo phì và bệnh phổi mạn tính [2].

Quá trình nhiễm SARS-CoV-2 gây ra sự tăng gắn kết một cách đột biến giữa protein bề mặt của virus với thụ thể ACE2. ACE2 là một protein màng có nhiều chức năng sinh lý quan trọng, chúng xuất hiện nhiều ở các tế bào phế nang của phổi và giống như cánh cửa để virus dễ dàng xâm nhập vào. Cơ chế xâm nhập tế bào của SARS-CoV2 tương tự như virus HIV. Trong khi đó ACE2 đóng vai trò bảo vệ phổi, và việc virus gắn với thụ thể ACE2 sẽ làm rối loạn quá trình bảo vệ này, góp phần quan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh của COVID-19  .

Ức chế men chuyển (UCMC) và ức chế thụ thể AT1 (UCTT) có vai trò kép trong COVID-19.

Do virut có đường vào thông qua thụ cảm thể ACE2 nên ảnh hưởng của các thuốc này lên hệ tim mạch gây ra nhiều tranh cãi. Thụ thể ACE và ACE2 có hoạt tính đối nghịch nhau như mô tả ở trên. Hoạt hóa hệ renin – angiotension (RAS) và nồng độ angiotensin II tăng cao có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh tim mạch như tăng HA, suy tim, bệnh động mạch vành. Hệ RAS có vai trò quan trọng trong việc điều tiết lượng dịch ngoài tế bào thông qua một loạt quá trình sinh hóa để tạo ra sản phẩm là angiotensin II. Trong khi bị nhiễm SARS-CoV-2, các thụ cảm thể ACE sẽ bị kích hoạt và tăng cường sản xuất angiotensin II, buộc cơ thể phải sử dụng ACE2 để biến angiotension I thành angiotensin (1-9) và angiotensin II thành angiotensin (1-7), đây là những peptide có vai trò bảo vệ tim mạch. Ngoài ra, Angiotensin II là chất gây co mạch, tăng tính thấm thành mạch, do đó làm tăng nguy cơ phù phổi ở bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2. Việc sử dụng ức chế men chuyển khiến các thụ cảm thể ACE2 phải biểu hiện nhiều hơn và dẫn đến virut có thể liên kết nhiều hơn với ACE2 và tăng tải lượng virut trong tế bào.