Cập nhật về theo dõi và ổn định huyết động 2021

Bs. Lê Hữu Thiện Biên

Bộ môn hồi sức-cấp cứu-chống độc, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Rối loạn huyết động là một bệnh lý thường gặp và có tỷ lệ tử vong khá cao trong hồi sức cấp cứu. Bên cạnh việc xây dựng các phác đồ ổn định huyết động một cách hiệu quả, một số nghiên cứu nhằm tìm hiểu sâu hơn cơ chế rối loạn huyết động từ lâm sàng đến sinh học phân tử cũng như đáp ứng khác nhau giữa các bệnh nhân với các biện pháp ổn định huyết động nhằm tiến tới cá thể hóa điều trị. Một số nghiên cứu nổi bật trong năm vừa qua được tóm tắt trong tổng quan này bao bồm các nghiên cứu về dịch tễ học, các chỉ số huyết động và các biện pháp ổn định huyết động.

NGUYÊN NHÂN VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SỐC

Một nghiên cứu kinh điển trước đây cho thấy tỷ lệ của các loại sốc trong khoa hồi sức tích cực (HSTC) lần lượt là: sốc nhiễm trùng 62%, sốc tim 16%, sốc giảm thể tích, các loại sốc dãn mạch khác 4% và sốc tắc nghẽn 2%. Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện tại các bệnh viện tuyến cuối thuộc trường đại học do đó có thể không phản ánh tỷ lệ các loại sốc tại các bệnh viện tuyến cơ sở. Ngoài ra tỷ lệ các nguyên nhân sốc tại khoa cấp cứu cũng có thể không giống tỷ lệ các nguyên nhân sốc tại khoa HSTC. Nhằm đánh giá các nguyên nhân sốc tại khoa cấp cứu và sự thay đổi của tỷ lệ các nguyên nhân này theo thời gian, một nghiên cứu đoàn hệ quần thể (populationbased cohort study) kéo dài trong 12 năm tại bệnh viện Odense, Đan mạch [1]. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được chẩn sốc khi có huyết áp tâm thu < 100 mmHg kèm theo suy ít nhất một tạng (theo thang điểm SOFA). Đồng thời nguyên nhân sốc được chia thành 6 loại dựa theo hồi cứu hồ sơ xuất viện: sốc nhiễm trùng (SS: septic shock), sốc dãn mạch không phải nhiễm trùng (NS: non-septic shock) bao gồm các loại sốc dãn do có đáp ứng viêm, dãn mạch nhưng không phải do nhiễm trùng huyết (ví dụ: ngộ độc cấp), sốc tim (CS: cardiogenic shock), sốc giảm thể tích (HS: hypovolemic shock) bao gồm các nguyên nhân sốc mất máu hay chấn thương, sốc tắc nghẽn (OS: obstructive shock) bao gồm các bệnh lý sốc do tăng hậu tải và sốc do các nguyên nhân khác (OS: other condition). Bên cạnh đó tỷ suất mắc (incidence rate) được tính theo công thức là số ca mắc bệnh hằng năm ÷ 100.000 dân số nguy cơ. Từ 01/2000 đến 12/2011, có 1553 bệnh nhân được chẩn đoán sốc trong 438.191 bệnh nhân vào cấp cứu, chiếm tỷ lệ 0.4%. Không như các nguyên nhân sốc trong HSTC, nguyên nhân thường gặp nhất là sốc giảm thể tích 30.8%, trong khi đó sốc nhiễm trùng chỉ đứng hàng thứ hai 27.2%. Tỷ lệ các loại sốc khác theo thứ tự giảm dần là: sốc dãn mạch (NS) 23.4%, sốc tim 14.0%, sốc do nguyên nhân khác 3.7% và sốc tắc nghẽn 0.9%. Trong khi tỷ suất mắc các loại sốc khác tương đối ổn định thì tỷ suất mắc sốc nhiễm trùng tăng dần từ 8.4 lên 28.5/100.000 người/năm (tăng mỗi măm 8.5%).

Hình 1. Thay đổi thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDVI) và chỉ số tim (CI: cardiac index) trước thở máy nằm sấp, sau thở máy nằm sấp 1 giờ và sau thở máy nằm sấp 16 giờ (khi nằm ngửa lại)

Mặc dù là một biện pháp cải thiện oxy máu hiệu quả và được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: acute respiratory distress syndrome) trong Covid-19 nhưng thở máy nằm sấp thường hay bị e ngại có thể gây ra rối loạn huyết động. Nghiên cứu gần đây sử dụng siêu âm 3D qua thực quản nhằm đánh giá thay đổihuyết động khi thở máy nằm sấp trên 9 bệnh nhân ARDS nặng do Covid-19 [2]. Đúng như dự đoán, thở máy nằm sấp cải thiện đáng kể tình trạng oxy hóa máu với chỉ số PaO2/FiO2 tăng từ  77 (67–94) lên 127 (94–141) (p = 0.012). Về mặt huyết động, tại thời điểm 1 giờ sau thở máy nằm sấp thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDVI: right ventricle end-diastolic volume index) giảm từ 42 ml [41-45] (trước thở máy nằm sấp) xuống 38 ml [34-44], chứng tỏ có giảm hậu tải thất phải (hình 1). Tuy nhiên tình trạng giảm hậu tải thất phải này không đi kèm tăng chỉ số tim (cardiac index) 4794 ml [3956-5454] (trước thở máy nằm sấp) và 4757 ml [4093-5086] (sau thở máy nằm sấp 1 giờ). Tình trạng cung lượng tim không tăng dù hậu tải thất phải giảm gợi ý các bệnh nhân này đã được bù đủ dịch và không còn đáp ứng tiền tải. Đáng lưu ý hơn là khi nằm ngửa lại sau thì RVEDVI tăng lại lên 52 ml [45-56] (p 0.05) kèm chỉ số tim giảm 4719 ml [4196-4860]. Nghiên cứu sơ bộ này cho thấy thở máy nằm sấp không gây rối loạn huyết động nếu bệnh nhân đã được bù đủ dịch và thời điểm có thể bị rối loạn huyết động là khi bệnh nhân nằm ngửa lại.

HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRONG SỐC

Huyết áp động mạch là một chỉ số huyết động quan trọng hàng đầu không những trong chẩn đoán mà còn sử dụng để hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên phương pháp đo huyết áp, một yếu tố quyết định độ chính xác của số đo huyết áp, trong hồi sức cấp cứu thì vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất. Một số nghiên cứu quan sát có sự sai biệt giữa huyết áp không xâm lấn, tuy nhiên các nghiên cứu này chưa đánh giá độ chính xác của huyết áp không xâm lấn theo chuẩn của Hiệp hội thiết bị y khoa cao cấp (AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation) hoặc chưa đánh giá ảnh hưởng của sai số đo lên quyết định điều trị. Trên 736 bệnh nhân có số đo huyết áp của hai phương pháp không xâm lấn và xâm lấn cùng thời điểm, độ chính xác của phương pháp không xâm lấn được đánh giá theo chuẩn AAMI: độ sai lệch ≤ 5 mmHg, độ tin cậy ≤ 8 mmHg. Bên cạnh đó độ chính xác của phương pháp không xâm lấn còn được so sánh giữa bệnh nhân có dùng vận mạch và không dùng vận mạch đồng thời đánh giá ảnh hưởng của sai lệch lên quyết định điều trị bằng phân tích sai số với biểu đồ lưới (error grid analysis). Trong đó vùng A: không có sai số, không dẫn đến quyết định điều trị sai; vùng B: sai số không đáng kể, không dẫn đến quyết định điều trị sai hoặc không gây ảnh hưởng bất lợi; vùng C: sai số dẫn đến quyết định điều trị ảnh hưởng bất lợi vừa phải; vùng D: sai số dẫn đến quyết định điều trị ảnh hưởng đáng kể; vùng E: sai số dẫn đến quyết định điều trị gây nguy hiểm tính mạng. Với huyết áp trung bình thì sai số giữa huyết áp xâm lấn và huyết áp không xâm lấn là −1.0 mmHg (± 10.2 mmHg, giới hạn tương đồng −21.0 đến 18.9 mmHg); không có sự khác nhau về sai số này giữa các bệnh nhân không dùng vận mạch −1.1 mmHg ± 10.4 mmHg và có dùng vận mạch −1.0 mmHg ± 9.9 mmHg. Với huyết áp tâm thu sai số giữa huyết áp xâm lấn và huyết áp không xâm lấn là −2.9 mmHg (±11.0 mmHg, giới hạn tương đồng−24.5 đến 18.6 mmHg); không có vận mạch −3.9 mmHg ± 11.8 mmHg và có vận mạch −1.9 mmHg ± 10.0 mmHg. Biểu đồ lưới sai số đối với huyết áp trung bình cho thấy sai số của huyết áp không xâm lấn chủ yếu rới vào: vùng A 81.5%, vùng B 18%, vùng C 0.3%, vùng D 0%, vùng E 0.3%. Kết quả nghiên cứu này một lần nữa khẳng định phương pháp không xâm lấn không đạt chuẩn AAMI về độ chính xác vì dù có sai lệch thấp nhưng độ tin cậy kém. Tuy nhiên hạn chế này có thể khắc phục bằng cách đo nhiều lần nếu nghi ngờ độ chính xác và đồng thời các sai số này cũng ít dẫn đến can thiệp điều trị sai quan trọng. Huyết áp trung bình có sai số thấp hơn huyết áp tâm thu, trong khi đó thuốc vận mạch không làm tăng thêm sự kém chính xác của huyết áp không xâm lấn.

Bên cạnh phương pháp đo thì số lần đo huyết áp cũng là vấn đề chưa có hướng dẫn rõ ràng ngoại trừ khuyến cáo của Hội gây mê Hoa kỳ yêu cầu đo huyết áp ít nhất mỗi 5 phút. Trong giai đoạn sau mổ việc bỏ sót dao động của huyết áp cả giảm và tăng có thể dẫn đến những kết cục bất lợi. Nhằm đánh giá dao động huyết áp sau mổ và tỷ lệ bỏ sót các dao động này khi theo dõi huyết áp bằng phương pháp truyền thống (đo huyết áp mỗi 4 giờ), phương pháp đo huyết áp không xâm lấn liên tục nguyên lý tính thời điểm đến của sóng mạch (pulse arrival time) thực hiện trên 312 bệnh nhân phẫu thuật theo dõi trong 48 giờ sau mổ [4]. Đối với tình trạng tụt huyết áp có 12% bệnh nhân huyết áp trung bình < 65 mmHg ít nhất 5 phút/giờ và 14% bệnh nhân có một đợt tụt huyết áp kéo dài ≥ 30 phút. Trong khi đó có 20% bệnh nhân có huyết áp trung bình > 110 mmHg ít nhất 15 phút/giờ và 20% bệnh nhân có một cơn tăng huyết áp > 110 mmHg kéo dài ít nhất 2 giờ. So với phương pháp đo huyết truyền thống được thực hiện trung bình 13 lần (10-16) thì trên  57 đợt tụt huyết áp kéo dài 30 phút phương pháp này chỉ phát hiện được 27 đợt (bỏ sót 53%). Kết quả nghiên cứu này cho thấy dao động huyết áp sau mổ không những rất thường mà còn khá nghiêm trọng và thường hay bị bỏ sót và điều này có thể dẫn đến những kết cục xấu như tai biến mạch máu não, tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ tim.

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TRONG HỒI SỨC