CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). Chương 21. Tổng quan về Điều trị Hội chứng Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và Hội chứng Giảm thông khí do béo phì

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 21. Tổng quan về Điều trị Hội chứng Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và Hội chứng Giảm thông khí do béo phì

Obstructive sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome treatment overview
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 21, 402-421

GIỚI THIỆU

Chương này sẽ trình bày tổng quan về các lựa chọn điều trị đối với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea – OSA) và hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity Hypoventilation Syndrome – OHS) ở người lớn. Chương 27 sẽ bàn luận chi tiết về việc điều trị OSA ở trẻ em. Các chương khác sẽ phân tích sâu hơn từng phương pháp điều trị, trong khi chương này chỉ tập trung mang lại một góc nhìn tổng quan nhất.

ĐIỀU TRỊ CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN

Quyết định điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc một số yếu tố khi quyết định điều trị cho bệnh nhân mắc OSA cũng như khi lựa chọn phương pháp can thiệp (Hình 21-1). Yếu tố đầu tiên cần xem xét là mức độ nghiêm trọng của OSA dựa trên chỉ số ngưng thở-giảm thở (Apnea-Hypopnea Index – AHI), mức độ giảm độ bão hòa oxy động mạch, và mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim nghiêm trọng với các sự kiện tắc nghẽn đường thở. AHI là một thước đo không hoàn hảo và có thể không phản ánh đầy đủ tác động của chứng ngưng thở khi ngủ trong nhiều trường hợp. Chỉ số AHI lúc chẩn đoán có thể không phản ánh đúng mức độ nghiêm trọng thực tế của bệnh vì bệnh nhân ngủ không ngon giấc, hoặc do thời gian nằm ngửa hay thời gian ngủ chuyển động mắt nhanh (Rapid Eye Movement – REM) giảm sút trong quá trình đo đa ký giấc ngủ. Thông thường, các bác sĩ chỉ có thể thu thập chỉ số AHI và mức độ giảm oxy máu trong phần chẩn đoán của một nghiên cứu giấc ngủ chia đôi (split sleep study) dựa trên một khoảng thời gian ngắn bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngủ trong pha REM. Do tính biến thiên giữa các đêm, kết quả đo lường mức độ nghiêm trọng trong một đêm duy nhất có thể không đại diện cho tình trạng điển hình của bệnh nhân. Xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (Home Sleep Apnea Testing – HSAT) có thể đánh giá thấp chỉ số AHI nếu tổng thời gian ngủ thực tế ít hơn nhiều so với thời gian thiết bị ghi nhận. Chúng ta cần cân nhắc những yếu tố này trước khi phân loại một bệnh nhân có vòng cổ 50 cm là chỉ mắc OSA “nhẹ”.

Trước đây, y học chưa có phương pháp chuẩn hóa nào nhằm đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm độ bão hòa oxy động mạch. Gần đây, Azarbarzin và cộng sự nhận thấy rằng “gánh nặng thiếu oxy” (hypoxic burden), xác định bằng cách đo diện tích giữa đường cơ sở trước sự kiện và đường cong bão hòa oxy liên quan đến các sự kiện hô hấp, có khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch, trong khi chỉ số AHI lại không thể hiện rõ điều này. Nhiều bằng chứng cũng chỉ ra rằng chỉ số AHI trong pha REM (REM AHI) có mối liên hệ chặt chẽ với các rối loạn tim mạch hơn so với AHI trong pha NREM (NREM AHI).

Yếu tố thứ hai cần cân nhắc là bệnh nhân có triệu chứng hay không. Trên thực tế, tình trạng bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng (vốn bắt nguồn từ việc OSA không được điều trị) chính là lý do thuyết phục nhất để tiến hành can thiệp, trong khi chờ đợi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trials – RCTs) trong tương lai chứng minh lợi ích của việc điều trị OSA đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch. Tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày, giấc ngủ không phục hồi, tiểu đêm, đau đầu buổi sáng và suy giảm chất lượng cuộc sống (giảm sinh lực) thường thuyên giảm khi bệnh nhân được điều trị đầy đủ, ngay cả ở những người mắc OSA nhẹ. Bác sĩ thường phải điều trị cho các trường hợp OSA có triệu chứng, nhưng có thể lựa chọn nhiều phương pháp khác nhau. Các triệu chứng thường không tương quan chặt chẽ với AHI, do đó giới chuyên môn nên ưu tiên nguyên tắc “điều trị bệnh nhân, không phải điều trị con số AHI”. Ở một số bệnh nhân có các bệnh đồng mắc như trầm cảm hoặc mất ngủ (insomnia), bác sĩ rất khó xác định chính xác mức độ mà tình trạng OSA (chưa được điều trị) gây ra các triệu chứng. Các triệu chứng có thể không thuyên giảm cho đến khi bác sĩ giải quyết triệt để cả bệnh lý đồng mắc và OSA. Việc áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi điều trị mất ngủ (Cognitive behavioral treatment of insomnia – CBTI) trước khi điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) có thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị CPAP tốt hơn. Phần sau của chương này sẽ thảo luận chi tiết hơn về vấn đề này.

Yếu tố thứ ba là tác động của OSA đối với giấc ngủ của người ngủ cùng và sự hòa hợp trong hôn nhân. Tình trạng ngáy to và ngưng thở có thể gây bất hòa trong hôn nhân và làm suy giảm chất lượng giấc ngủ của người nằm cạnh. Người bạn đời thậm chí phải ra khỏi phòng ngủ để đảm bảo có được một giấc ngủ phục hồi. Tuy nhiên, một điểm đáng lưu ý là một số người ngủ cùng có thể không chịu được tiếng ồn từ máy CPAP hoặc các phương pháp điều trị khác.

Yếu tố thứ tư là nguy cơ tử vong hoặc mắc bệnh lý tim mạch gia tăng khi bệnh nhân không điều trị OSA. Các bằng chứng về nguy cơ gia tăng mạnh mẽ nhất tập trung ở nhóm bệnh nhân mắc OSA nặng (AHI > 30 sự kiện/giờ) và ở nam giới từ 40 đến 70 tuổi. Bằng chứng này ít rõ ràng hơn đối với nhóm OSA mức độ nhẹ đến trung bình và ở phụ nữ. Tuy nhiên, sự hiện diện của một số bệnh lý đồng mắc như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, rối loạn nhịp tim hoặc suy tim sung huyết có thể làm tăng nguy cơ tử vong, ngay cả khi người bệnh chỉ mắc chứng ngưng thở khi ngủ ở mức độ nhẹ hơn nhưng không điều trị. Vì liệu pháp áp lực đường thở dương (Positive Airway Pressure – PAP) là một phương pháp an toàn và không xâm lấn, nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng ngay cả những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng mắc OSA từ trung bình đến nặng kèm theo các vấn đề tim mạch đồng mắc cũng nên tiếp nhận điều trị, với mục tiêu cải thiện kết cục tim mạch (giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong). Các nghiên cứu quan sát đã ghi nhận sự cải thiện về tỷ lệ tử vong và kết cục gộp về tim mạch (các biến cố bất lợi lớn về tim mạch hoặc mạch máu não [Major adverse cardiovascular or cerebrovascular events – MACCEs]) khi bệnh nhân dùng CPAP. Tuy nhiên, các nghiên cứu RCT chưa chứng minh được rằng liệu pháp PAP cải thiện kết cục tim mạch, ngoại trừ ở những bệnh nhân mắc tăng huyết áp kháng trị. Mặc dù các kết quả RCT âm tính có thể bắt nguồn từ việc thiết kế nghiên cứu loại trừ những bệnh nhân có triệu chứng buồn ngủ và sự tuân thủ điều trị PAP kém, nhiều bác sĩ lâm sàng hiện nay vẫn đặt câu hỏi liệu có hợp lý không khi thuyết phục những bệnh nhân không có triệu chứng trải qua điều trị chỉ vì một lợi ích tiềm năng (nhưng chưa được chứng minh) liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch. Những người ủng hộ liệu pháp PAP lập luận rằng việc sử dụng PAP 4 giờ mỗi đêm (mức độ tuân thủ điển hình trong hầu hết các nghiên cứu RCT) là không đủ để mang lại lợi ích tim mạch. Nhiều bằng chứng cho thấy AHI trong pha REM có thể có giá trị dự đoán tốt hơn về tác động của OSA đối với các rối loạn như tăng huyết áp. Nếu bệnh nhân không sử dụng PAP trong những giờ cuối của đêm (thời điểm phần lớn giấc ngủ REM diễn ra), hiệu quả điều trị có thể suy giảm. Một số nghiên cứu gợi ý rằng những bệnh nhân buồn ngủ nhận được nhiều lợi ích tim mạch nhất từ liệu pháp PAP, nhưng các nhà nghiên cứu đã loại họ khỏi các thử nghiệm RCT vì lý do an toàn. Mặc dù vậy, ít nhất ở những bệnh nhân tuân thủ điều trị, các phân tích thứ cấp từ RCT cho thấy lợi ích của CPAP có thể hiện hữu (đặc biệt đối với các biến cố mạch máu não) (xem Chương 20). Dù sao đi nữa, nhiều bác sĩ vẫn đề nghị điều trị cho những bệnh nhân mắc OSA từ trung bình đến nặng ngay cả khi họ không có triệu chứng, đặc biệt nếu bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đồng mắc đáng kể. Tóm lại, bằng chứng thuyết phục nhất cho việc điều trị OSA liên quan đến sự cải thiện các triệu chứng, bao gồm các thước đo về mức độ buồn ngủ ban ngày và chất lượng cuộc sống. Động lực của bệnh nhân là yếu tố quyết định quan trọng đối với sự thành công của bất kỳ phương pháp điều trị nào. Bác sĩ cần giáo dục bệnh nhân về những lợi ích tiềm năng của việc điều trị. Điều quan trọng nữa là bệnh nhân cần có những kỳ vọng thực tế. Liệu pháp CPAP có thể mang lại lợi ích nhanh chóng và ấn tượng hơn khi bệnh nhân có các triệu chứng và chỉ số AHI nghiêm trọng. Tuy nhiên, bệnh nhân cần có thời gian để thích nghi với CPAP cũng như tìm được loại mặt nạ và áp lực điều trị tối ưu.

Khi xem xét bằng chứng về tính hữu ích của các phương pháp điều trị khác nhau, chúng ta cần phân biệt khái niệm hiệu lực (efficacy) và hiệu quả thực tế (effectiveness). Hiệu lực chỉ khả năng của phương pháp điều trị trong việc làm giảm chỉ số AHI hoặc cải thiện quá trình oxy hóa. Trong khi đó, hiệu quả thực tế xem xét tác động của một phương pháp điều trị nhất định lên chỉ số AHI và quá trình oxy hóa thực tế hàng đêm. Nếu CPAP làm giảm AHI từ 40 xuống 4 sự kiện/giờ nhưng bệnh nhân chỉ sử dụng CPAP trung bình 50% thời gian ngủ trong đêm, thì AHI trung bình thực tế là 22 sự kiện/giờ. Điều này tương đương với hiệu quả của một dụng cụ trong miệng (Oral Appliance – OA) làm giảm AHI từ 40 xuống 20 sự kiện/giờ nhưng được sử dụng trong 90% thời gian của đêm (20 x 0.9 + 40 x 0.1). Một số chuyên gia đề xuất sử dụng thước đo giảm nhẹ bệnh trung bình (mean disease alleviation), tính bằng công thức: [(% giảm AHI so với ban đầu khi điều trị) x (% thời gian sử dụng phương pháp điều trị trong đêm)] để so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị (Hình 21-2). Số % giảm AHI so với ban đầu khi điều trị = {[(AHI ban đầu – AHI khi điều trị) x 100] / AHI ban đầu}. Ví dụ, các nghiên cứu chéo so sánh CPAP và thiết bị OA cho thấy sự cải thiện tương tự về mức độ buồn ngủ ban ngày và các chỉ số chất lượng cuộc sống, mặc dù CPAP có hiệu lực giảm AHI cao hơn. Giới chuyên môn giải thích phát hiện này là do mức độ tuân thủ sử dụng thiết bị OA tốt hơn (theo báo cáo của bệnh nhân). Công nghệ mới hiện nay đã cho phép theo dõi khách quan sự tuân thủ trong quá trình điều trị bằng OA. Cần lưu ý rằng, việc sử dụng thước đo giảm nhẹ bệnh trung bình giả định rằng bệnh nhân dùng CPAP trong 4 giờ thì phương pháp này sẽ không có tác dụng đối với bệnh OSA trong phần thời gian còn lại của đêm. Giả định này có thể không chính xác, vì một số bệnh nhân có thể trải qua “hiệu ứng mang theo” (carryover effect). Ngoài ra, nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân thực sự nhận được lợi ích ngay cả khi chỉ sử dụng máy 4 giờ. Giới khoa học cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về chủ đề này. Đối với phương pháp điều trị phẫu thuật chứng ngưng thở khi ngủ, sự tuân thủ không phải là vấn đề. Một phân tích gộp về phẫu thuật điều trị OSA đã tìm thấy bằng chứng cải thiện các kết cục lâm sàng như tình trạng buồn ngủ ban ngày, mặc dù chỉ số AHI thường không giảm xuống dưới < 10 sự kiện/giờ.

Hình 21-1. Sơ đồ tiếp cận để ra quyết định Điều trị hay Không điều trị Chứng Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA).

Hình 21-2. Ví dụ về Biểu đồ Giảm nhẹ Bệnh Trung bình.

Lựa chọn Phương pháp điều trị

Bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của OSA, cùng với các đặc điểm và mong muốn của bệnh nhân (Bảng 21-1). Đảm bảo ngủ đủ giấc là một can thiệp quan trọng đối với mọi mức độ OSA. Đối với hầu hết các mức độ nghiêm trọng của bệnh, bác sĩ luôn ưu tiên các phương pháp điều trị không xâm lấn, mặc dù một số cá nhân có thể thích các lựa chọn phẫu thuật hơn. Các chương tiếp theo sẽ trình bày riêng biệt về điều trị nội khoa (giảm cân, điều trị tư thế, tập cơ đường hô hấp trên và các thuốc tỉnh táo để điều trị chứng buồn ngủ còn sót lại) (Chương 22), điều trị bằng PAP (Chương 23 & 24), điều trị phẫu thuật bao gồm kích thích dây thần kinh hạ thiệt (Chương 26) và điều trị bằng dụng cụ trong miệng OA (Chương 25).

Các hiệp hội chuyên môn đã công bố nhiều thông số thực hành và hướng dẫn lâm sàng về việc áp dụng điều trị nội khoa, PAP, dụng cụ trong miệng OA và phẫu thuật đường hô hấp trên. Y văn cũng đã xuất bản các hướng dẫn về sử dụng đo đa ký giấc ngủ (Polysomnography – PSG) và xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) nhằm theo dõi hiệu quả điều trị. Dưới đây là tóm tắt các khuyến cáo về việc sử dụng PSG và HSAT để theo dõi hoặc đánh giá lại bệnh nhân đang điều trị:

• KHÔNG khuyến cáo sử dụng PSG hoặc HSAT để đánh giá lại thường quy cho những bệnh nhân mắc OSA không có triệu chứng đang được điều trị bằng PAP.
• Bác sĩ có thể sử dụng PSG hoặc HSAT để đánh giá lại những bệnh nhân bị tái phát hoặc dai dẳng các triệu chứng mặc dù họ tuân thủ điều trị PAP tốt. Đối với bệnh nhân đang dùng CPAP, bác sĩ thực hiện PSG trong lúc bệnh nhân đang sử dụng CPAP (kèm theo điều chỉnh mức áp lực CPAP nếu có chỉ định). HSAT hiếm khi được sử dụng trong tình huống này vì nó đòi hỏi phải có sự điều chỉnh máy móc để theo dõi luồng khí trên nền CPAP.
• Bác sĩ có thể sử dụng PSG hoặc HSAT nếu bệnh nhân tăng/giảm cân đáng kể về mặt lâm sàng kể từ khi chẩn đoán OSA hoặc từ khi bắt đầu điều trị.
• Bác sĩ có thể sử dụng PSG hoặc HSAT ở những bệnh nhân đang điều trị OSA có diễn tiến mới hoặc có sự thay đổi về bệnh lý tim mạch.
• Các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng PSG hoặc HSAT để đánh giá đáp ứng với các can thiệp không dùng PAP. Khuyến cáo này bao gồm việc thực hiện các nghiên cứu ngay khi bắt đầu điều trị để ghi nhận hiệu quả, hoặc thực hiện trong khi bệnh nhân đang điều trị dài hạn nếu các triệu chứng quay trở lại.

Bảng 21-1. Điều trị Chứng Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) theo Mức độ nghiêm trọng