CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). CHƯƠNG 20. Hậu quả Lâm sàng của Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và Lợi ích của việc Điều trị

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 20. HẬU QUẢ LÂM SÀNG CỦA NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN VÀ LỢI ÍCH CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ

Clinical consequences of obstructive sleep apnea and benefits of treatment
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 20, 370-401

GIỚI THIỆU

Chương này đánh giá các hậu quả của hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) chưa được điều trị ở người lớn và những lợi ích của việc điều trị. Những hậu quả nổi bật của OSA được liệt kê trong Bảng 20-1.

Nhiều nghiên cứu được thảo luận trong chương này là các cuộc điều tra cắt ngang dựa trên quần thể dân số, nhằm tìm kiếm mối liên hệ giữa tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của các bệnh lý (số lượng bệnh trong một quần thể) tại một thời điểm nhất định với mức độ nghiêm trọng/sự hiện diện của OSA (các mức độ khác nhau của chỉ số ngưng thở – giảm thở (apnea-hypopnea index – AHI)). Các nghiên cứu khác theo dõi một quần thể trong một khoảng thời gian và xác định số lượng ca mắc mới (tỷ lệ mới mắc (incidence) của một căn bệnh nhất định). Những nghiên cứu này xác định rủi ro phát triển các hậu quả ở nhiều mức độ AHI khác nhau. Kết quả của các nghiên cứu dựa trên quần thể có thể thay đổi tùy thuộc vào nhóm được đánh giá (độ tuổi, tỷ lệ nam và nữ). Cũng cần lưu ý rằng các cuộc khảo sát dựa trên phòng khám so với dựa trên quần thể có thể tìm thấy những mối liên quan hoặc lợi ích điều trị khác nhau. Ở một khía cạnh khác, người ta có thể đặt câu hỏi: những bệnh nhân mắc một rối loạn tim mạch (cardiovascular – CV) nhất định có tần suất mắc OSA là bao nhiêu? Kết quả sẽ phụ thuộc vào mốc AHI được sử dụng để xác định sự hiện diện của OSA. Tuy nhiên, Hình 20-1 cho thấy các ước tính đối với những rối loạn tim mạch phổ biến.

Khi xem xét tác động của phương pháp điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure – CPAP) đối với các hậu quả của OSA chưa được điều trị, điều quan trọng là phải hiểu rằng các nghiên cứu quan sát thường ít có sức thuyết phục hơn so với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials – RCTs). Luôn có mối quan ngại rằng những bệnh nhân tuân thủ điều trị CPAP bằng cách nào đó cũng tuân thủ tốt hơn các liệu pháp y tế khác; do đó, họ có nhiều khả năng đạt được kết quả lâm sàng tốt hơn. Một nghiên cứu của Platt và cộng sự phát hiện ra rằng người sử dụng CPAP tuân thủ tốt hơn việc dùng thuốc hạ lipid máu. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Villar và cộng sự lại nhận thấy những người tham gia tuân thủ hoặc không tuân thủ CPAP không có sự khác biệt về mức độ tuân thủ dùng thuốc của họ. Cả hai nghiên cứu đều dựa trên các đơn thuốc đã được mua hoặc báo cáo của bệnh nhân, vì vậy việc sử dụng thuốc thực tế có thể khác nhau.

Có một số cân nhắc về mặt đạo đức và thực nghiệm khiến việc thiết kế một nghiên cứu nhằm chứng minh lợi ích của điều trị CPAP đối với các kết cục tim mạch trở nên rất khó khăn. Với sự hiểu biết rộng rãi về CPAP, thật khó để thiết kế một nghiên cứu có khả năng làm mù (blinding) hiệu quả và một phương pháp điều trị đối chứng thỏa đáng (ví dụ: CPAP dưới mức điều trị). Hai vấn đề quan trọng khác cần xem xét khi đánh giá kết quả của các thử nghiệm RCT về điều trị CPAP là: (1) nhiều RCT đã loại trừ những bệnh nhân OSA buồn ngủ nhất, và một số nghiên cứu chỉ ra rằng nhóm này có thể có nguy cơ mắc các rối loạn tim mạch cao hơn cũng như nhận được nhiều lợi ích tiềm năng nhất từ CPAP, và (2) mức độ tuân thủ CPAP thấp (3-4 giờ mỗi đêm). Một số RCT đã tuyển chọn những bệnh nhân không đến khám tại các phòng khám giấc ngủ với các triệu chứng rõ ràng và có thể không đại diện cho quần thể bệnh nhân thường gặp tại các phòng khám này. Phân tích dọc trong một thuần tập dựa trên cộng đồng (Nghiên cứu Thuần tập Giấc ngủ Wisconsin) đã tiết lộ mối liên quan đáng kể giữa các phân loại AHI trong giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (rapid eye movement – REM) và sự tiến triển của bệnh tăng huyết áp (hypertension – HTN), trong khi AHI trong giấc ngủ không chuyển động mắt nhanh (non-rapid eye movement – NREM) không phải là yếu tố dự đoán đáng kể cho sự phát triển của tăng huyết áp. Phân tích từ quần thể Nghiên cứu Sức khỏe Giấc ngủ – Tim mạch (Sleep Heart Health Study – SHHS) cho thấy OSA mức độ nặng xảy ra chủ yếu trong giấc ngủ REM có liên quan đến tỷ lệ mắc mới cao hơn của một tiêu chí gộp về biến cố tim mạch, nhưng chỉ xảy ra ở những người đã có bệnh tim mạch (cardiovascular disease – CVD) từ trước. Do đó, việc không sử dụng máy áp lực đường thở dương (positive airway pressure – PAP) suốt cả đêm sẽ không điều trị được OSA trong giấc ngủ REM, vì phần lớn giai đoạn giấc ngủ này xảy ra ở nửa sau của đêm. Vì vậy, thời gian sử dụng CPAP trung bình từ 3 đến 4 giờ có thể không đủ để mang lại lợi ích về tim mạch.

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA CÁC TÁC ĐỘNG BẤT LỢI TỪ OSA

Trong giấc ngủ NREM bình thường, có sự sụt giảm về tốc độ chuyển hóa, hoạt động thần kinh giao cảm, huyết áp (blood pressure – BP) và nhịp tim, trong khi trương lực phế vị tăng lên trong giấc ngủ NREM so với lúc thức. OSA làm thay đổi đáng kể mô hình bình thường này (Hình 20-2). Các chu kỳ thiếu oxy (hypoxia) và ứ đọng CO2 gây ra những thay đổi trong hoạt động giao cảm và phó giao cảm. Tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu (hypercapnia) làm tăng nhịp thở và những nỗ lực hít vào bị tắc nghẽn tạo ra áp lực âm trong lồng ngực (đôi khi đạt tới -80 cm H2O). Áp lực âm này làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim phải (tăng tiền gánh thất phải (right ventricular – RV)), và tình trạng thiếu oxy gây co thắt mạch máu phổi (tăng hậu gánh thất phải). Tâm thất phải có thể giãn ra và vách liên thất phình về phía tâm thất trái, làm suy giảm sự đổ đầy tâm thất trái (left ventricular – LV) và giảm thể tích nhát bóp (stroke volume). Áp lực âm trong lồng ngực làm tăng áp lực xuyên thành qua các thành tâm thất trái và làm tăng hậu gánh tâm thất trái thực tế. Các chu kỳ tăng trương lực giao cảm (Hình 20-3) làm tăng sức cản mạch máu hệ thống, từ đó cũng làm tăng hậu gánh tâm thất trái. Sự vi thức giấc (arousal) vào thời điểm kết thúc cơn ngưng thở có liên quan đến sự gia tăng mạnh mẽ trương lực giao cảm và giảm trương lực phế vị (khi luồng khí phục hồi), dẫn đến kết quả là huyết áp và nhịp tim tăng vọt sau khi kết thúc cơn ngưng thở. Ở những bệnh nhân mắc OSA, trương lực giao cảm cao vẫn hiện diện ngay cả trong lúc thức (xem Hình 20-3) và có liên quan đến sự suy giảm biến thiên nhịp tim qua trung gian phế vị (do ảnh hưởng của giao cảm thay vì phó giao cảm). Tình trạng thiếu oxy ngắt quãng gây ra sự sản sinh các gốc tự do oxy hóa và kích hoạt các con đường viêm nhiễm, có thể dẫn đến xơ vữa động mạch và huyết khối. Sự sụt giảm lượng oxy cung cấp có thể gây ra rối loạn chức năng các cơ quan. Sự phân mảnh giấc ngủ, thiếu oxy và những thay đổi dài hạn ở các trung tâm não bộ chịu trách nhiệm duy trì sự thức tỉnh và tỉnh táo được cho là dẫn đến tình trạng buồn ngủ ban ngày.

Bảng 20-1. Các Hậu quả của Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Hình 20-1. Ước tính tỷ lệ hiện mắc của OSA trong các rối loạn tim mạch chính. Phạm vi thấp hơn luôn sử dụng ngưỡng chẩn đoán OSA là AHI >= 15/giờ và phạm vi cao hơn sử dụng ngưỡng chẩn đoán là AHI >= 5/giờ. (Nguồn: Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):841-858).

Hình 20-2. Sinh lý bệnh học của ngưng thở và giảm thở khi ngủ làm trung gian gây ra các hậu quả tim mạch bất lợi. Về mặt cấp tính, OSA liên quan đến một loạt các hậu quả bất lợi bao gồm những biến đổi của PO2 và PCO2 dẫn đến tình trạng thiếu oxy ngắt quãng, những dao động áp lực âm lớn trong lồng ngực và vi thức giấc, tất cả cùng tạo ra các hậu quả huyết động học, kích hoạt hoóc môn thần kinh, stress oxy hóa, các bất thường sinh hóa và tế bào, giải phóng các chất trung gian gây viêm như cytokine, và tăng biểu hiện của các phân tử bám dính (dẫn đến sự gắn kết của bạch cầu vào các tế bào nội mô và sự di xuyên mạch của chúng). Những phản ứng này làm nền tảng cho các quá trình giải phẫu bệnh học liên quan đến hội chứng rối loạn chức năng nội mô và là cơ chế sinh lý bệnh học tiềm ẩn của chứng xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đột quỵ, suy tim và bệnh lý động mạch vành. Áp lực màng phổi là một đại diện cho áp lực bao quanh tim và các cấu trúc mạch máu khác. ↑, Tăng; ↓, Giảm; BP, huyết áp; O2, oxy; PCO2, áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu; PO2, áp suất riêng phần của oxy trong máu. (Được cấp phép từ Javaheri S. Cardiovascular diseases. Trong: Kryger MH, Avidan AY, Berry RB, biên tập. Atlas of Clinical Sleep Medicine tái bản lần 2. Saunders; 2014:316-328).

Hình 20-3. A. Các bản ghi về hoạt động thần kinh giao cảm (sympathetic nerve activity – SNA) trong lúc thức ở các bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (P1, P2, P3) và nhóm chứng tương ứng (N1, N2, N3). Các đường biểu diễn cho thấy mức độ SNA cao ở những bệnh nhân ngưng thở khi ngủ lúc thức. Các đường biểu diễn B1, B2 và B3 cho thấy bản ghi hoạt động thần kinh giao cảm (SNA), nhịp thở (RESP) và huyết áp động mạch (BP) ở một bệnh nhân OSA. Tại B1, một đường biểu diễn trong khi bệnh nhân đang thức cho thấy SNA ở mức cao. Tại B2, một đường biểu diễn trong giấc ngủ REM cho thấy hai cơn ngưng thở đi kèm với SNA rất cao. Tại B3, một đường biểu diễn cho thấy chính bệnh nhân đó trong giấc ngủ REM khi đang sử dụng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) với sự giải quyết hoàn toàn các cơn ngưng thở và sự sụt giảm của SNA. (Nguồn: Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest. 1995;96:1897-1904).

TỬ VONG