CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 35. THEO DÕI ĐIỆN NÃO ĐỒ LÂM SÀNG VÀ ĐỘNG KINH VỀ ĐÊM

Clinical electroencephalography and nocturnal epilepsy
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 35, 781-805

Vị trí của các điện cực điện não đồ (electroencephalographic – EEG) theo hệ thống 10-20 quốc tế được minh họa trong Hình 35-1 và Hình 35-2. Mỗi điện cực được ký hiệu bằng một chữ cái tương ứng với vùng hoặc thùy não nằm bên dưới (Fp = cực trán [frontopolar]; F = trán [frontal]; P = đỉnh [parietal]; O = chẩm [occipital]; T = thái dương [temporal]) cùng các con số xác định vị trí của điện cực. Các số lẻ nằm ở bên trái và số chẵn nằm ở bên phải, trong khi chữ “z” dùng để chỉ các điện cực nằm trên đường giữa. Các con số này thường được hiển thị dưới dạng chỉ số dưới. Thuật ngữ “10-20” đề cập đến việc các điện cực được đặt ở khoảng cách 10% hoặc 20% so với khoảng cách giữa các mốc giải phẫu như gốc mũi (nasion), ụ chẩm ngoài (inion), hoặc các điểm trước tai (preauricular points) (Hình 35-2). Các điện cực vùng tai (dái tai) trái và phải là A1 và A2. Trong theo dõi giấc ngủ, các điện cực này được đặt trên mỏm chũm và có tên gọi tương ứng là M1 và M2. Hình 35-1 minh họa hệ thống danh pháp điện cực mới, trong đó T3, T4, T5 và T6 đã được thay thế bằng T7, T8, P7 và P8. Theo danh pháp mới này, tất cả các điện cực trên mỗi mặt phẳng dọc giữa (sagittal plane) đều mang cùng một chữ số (F7, T7, P7) và hầu hết các điện cực trên cùng một mặt phẳng trán (coronal plane) đều mang cùng một chữ cái (P7, P3, Pz, P4, P8). Tuy nhiên, nhiều phòng xét nghiệm điện não đồ vẫn sử dụng danh pháp điện cực cũ, tương tự hầu hết các tài liệu y văn về bệnh động kinh đã xuất bản. Sơ đồ các vùng não được quan tâm trong bệnh động kinh và theo dõi điện não đồ được thể hiện trong Hình 35-3. Rãnh trung tâm (central sulcus) còn được gọi là khe trung tâm hay khe Rolandic, có vai trò phân chia thùy trán và thùy đỉnh.

Hình 35-1: Vị trí Đặt Điện cực 10-20. Danh pháp mới đổi tên một số điện cực. Các điện cực T3, T4, T5 và T6 nay lần lượt là T7, T8, P7 và P8. (Nguồn: Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. Elsevier; 2012:546)

Hình 35-2: Hệ thống Đặt Điện cực 10-20. Tất cả các điện cực được đặt ở khoảng cách 10% hoặc 20% so với khoảng cách giữa hai mốc giải phẫu tiêu chuẩn. (Nguồn: Berry RB. Fundamentals of Sleep Medicine. Elsevier; 2012:546)

Hình 35-3: Các Vùng Não Quan trọng đối với Bệnh Động kinh. Lưu ý vị trí của vùng vận động bổ sung (SMA), Thùy đảo (Insula), và các vùng nền và mặt trong của thùy thái dương.

THEO DÕI LƯỠNG CỰC VÀ CÁC CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC TIÊU CHUẨN

Một chuyển đạo (derivation) là mức chênh lệch điện thế giữa các điện cực: ví dụ, Fp1-F3 là hiệu điện thế giữa điện cực Fp1 và F3. Theo quy ước điện não đồ, nếu Fp1 có điện thế âm hơn so với F3, sóng sẽ lệch hướng lên trên. Một tập hợp các chuyển đạo được gọi là cách mắc điện cực (montage). Các cách mắc điện cực được thiết kế với một mục đích lâm sàng cụ thể. Các cách mắc điện cực tiêu chuẩn trong điện não đồ lâm sàng được minh họa trong Bảng 35-1 và Bảng 35-2 cùng Hình 35-4 và Hình 35-5. Các cách mắc điện cực lưỡng cực dọc (bipolar longitudinal montages) so sánh tuần tự hai điện cực nằm kề nhau trong các chuỗi bao phủ vùng đầu theo hướng trước – sau (anteroposterior – AP) (hay còn gọi là mô hình “quả chuối đôi” – “double banana“). Trong biến thể phổ biến nhất (LB-18.1), các chuỗi bắt đầu từ vùng thái dương trái và tiến dần sang bên phải (Bảng 35-1 và Hình 35-4). Một cách mắc điện cực thông dụng khác (LB-18.3) bao gồm các chuyển đạo được sắp xếp theo trình tự: thái dương trái – thái dương phải, trung tâm trái – trung tâm phải. Các cách mắc điện cực lưỡng cực ngang (bipolar transverse montages) so sánh hai điện cực trong các chuỗi theo hướng ngang (Bảng 35-2 và Hình 35-5). Các cách mắc điện cực tham chiếu (referential montages) so sánh các điện cực với các điện cực tai cùng bên A1 và A2 (thực tế là M1 và M2, xem Bảng 35-2 và Hình 35-5). Các phòng xét nghiệm khác nhau có thể hiển thị các điện cực trong một cách mắc theo các trình tự khác nhau. Trong các bản ghi điện não đồ kỹ thuật số hiện đại, hệ thống thường ghi lại toàn bộ các điện cực so với một điện cực tham chiếu chung (common reference electrode – REF). Sau đó, hệ thống có thể so sánh hai điện cực bất kỳ bằng phép trừ tín hiệu kỹ thuật số: (F7-REF) – (P7-REF) = F7-P7. Ở một số hệ thống, điểm tham chiếu bao gồm hai hoặc nhiều điện cực được liên kết với nhau (M1-C3-C4-M2). Khi sử dụng các điện cực được ghi theo kiểu tham chiếu, bác sĩ đọc kết quả có thể thay đổi cách mắc điện cực trên màn hình để xem chuyển đạo giữa hai điện cực bất kỳ trong quá trình ghi hoặc sau đó trong lúc đánh giá lại nghiên cứu.

Bảng 35-1: Cách mắc Lưỡng cực Dọc (Lưỡng cực AP) 18 Kênh “Quả chuối đôi”

Hình 35-4: Minh họa Các Cách mắc điện cực Lưỡng cực Dọc (A-P) Thường dùng. Loại cách mắc này thường được gọi là “quả chuối đôi”, do hình dáng đặc trưng của nó.

Bảng 35-2: Cách mắc Lưỡng cực Ngang và Tham chiếu

Hình 35-5: Minh họa Các cách mắc điện cực lưỡng cực ngang và một cách mắc tham chiếu đơn lẻ thường dùng.

Việc ghi hình kỹ thuật số cũng cho phép bác sĩ quan sát trên nhiều thang thời gian khác nhau. Cửa sổ thời gian của Đa ký giấc ngủ (polysomnography – PSG) dùng để phân giai đoạn giấc ngủ là 30 giây, nhưng cửa sổ của điện não đồ lâm sàng là 10 giây. Cửa sổ thời gian 10 giây cho phép phát hiện các dạng sóng có viền nhọn (hẹp), vốn có thể là dấu hiệu của hoạt động cơn động kinh. Trên cửa sổ thời gian 30 giây, một sóng gai (kéo dài từ 20 đến 70 mili giây) sẽ xuất hiện dưới dạng một đường thẳng đứng duy nhất. Nếu hệ thống theo dõi giấc ngủ truyền thống có khả năng gắn thêm một vài điện cực, bác sĩ có thể tăng cường khả năng phát hiện hoạt động dạng động kinh giữa các cơn (interictal epileptiform activity). Ví dụ, bác sĩ có thể thêm hai điện cực T7, T8 (còn được gọi là T3, T4). Các chuyển đạo F3-T7, T7-O1, F4-T8 và T8-O2 sẽ giúp bao phủ thêm phần lớn các vùng trán và vùng thái dương. Đây là những ổ phát sinh chủ yếu của các cơn co giật xảy ra trong lúc ngủ. Một số nghiên cứu đã nỗ lực xác định bộ cách mắc điện cực tối thiểu tối ưu nhất nhằm phát hiện các cơn co giật, qua đó cải thiện độ nhạy phát hiện cơn động kinh thùy thái dương, dù phương pháp này không mang lại hiệu quả đối với cơn động kinh thùy trán. Bảng 35-3 hiển thị một số ví dụ về các cách mắc lưỡng cực có thể sử dụng kết hợp với các điện cực tiêu chuẩn trong quá trình đo đa ký giấc ngủ. Trong các cách mắc điện cực giấc ngủ với cửa sổ 30 giây, hoạt động giữa các cơn (interictal activity) xuất hiện nhọn hơn và thường mang biên độ cao hơn so với trên điện não đồ thông thường (150 µV từ đỉnh đến đỉnh trong theo dõi giấc ngủ so với 200 µV từ đỉnh đến đỉnh trên EEG). Hoạt động giữa các cơn (hoạt động dạng động kinh đơn độc) thường biểu hiện dưới dạng các mẫu sóng lặp lại gần như giống hệt nhau, mang hình dáng nhọn hoặc giống như gai (thời lượng ngắn), điều này dễ dàng nhận biết hơn khi sử dụng cửa sổ 10 giây so với cửa sổ 30 giây. Nếu nghi ngờ có hoạt động giữa các cơn, người đánh giá nên chuyển sang cửa sổ 10 giây (cửa sổ thời gian chuyên dùng trong theo dõi điện não đồ lâm sàng) và chuyển sang cách mắc lưỡng cực. Cửa sổ 10 giây giúp cải thiện khả năng nhận diện các sóng gai và các dạng sóng dạng động kinh khác. Các cách mắc lưỡng cực rất hữu ích cho việc định khu, như sẽ được thảo luận chi tiết sau.

Bảng 35-3: Cách mắc Lưỡng cực Dọc Khi Thêm Hai Điện cực Thái dương

(Lưu ý: T3, T4 lần lượt là T7, T8 trong danh pháp mới).

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC THEO DÕI QUA VIDEO

Việc tích hợp hệ thống theo dõi video và âm thanh kỹ thuật số đồng bộ vào bản ghi điện não đồ ban đêm hoặc bản ghi đa ký giấc ngủ (PSG) giúp bác sĩ lâm sàng tăng cường đáng kể khả năng chẩn đoán các sự kiện xảy ra về đêm. Sóng điện não đồ có thể bị che khuất bởi nhiễu cơ (muscle artifact) trong quá trình xảy ra rối loạn cận giấc ngủ (parasomnia) hoặc cơn co giật, nhưng các biểu hiện hành vi trong suốt sự kiện đó có thể giúp xác định chính xác loại sự kiện. Nếu có nhiều sự kiện xảy ra trong cùng một đêm, các sự kiện là biểu hiện của cơn co giật khởi phát cục bộ sẽ có tính chất gần như giống hệt nhau (mang tính rập khuôn), trong khi các sự kiện rối loạn cận giấc ngủ thường biểu hiện bằng những hành vi đa dạng. Nhiều chứng rối loạn co giật về đêm không đi kèm với các dấu hiệu bất thường trên điện não đồ bề mặt da đầu, và hành động của bệnh nhân trong sự kiện (triệu chứng học – semiology) có thể đóng vai trò cực kỳ hữu ích giúp phân biệt một đợt phát tác có khả năng là rối loạn cận giấc ngủ hay là động kinh về đêm. Một số loại động kinh biểu hiện ra các hành vi đặc trưng, và điều này có thể cung cấp manh mối để tìm ra ổ động kinh. Đối với một bác sĩ đọc kết quả đo giấc ngủ, việc quan sát triệu chứng học thường quan trọng hơn điện não đồ trong việc phân biệt giữa rối loạn cận giấc ngủ trong giấc ngủ Không chuyển động mắt nhanh tiêu chuẩn (typical non-rapid eye movement – NREM parasomnias) và bệnh động kinh cục bộ về đêm.

THUẬT NGỮ VỀ CÁC DẠNG SÓNG

Sóng thoáng qua (transient) là bất kỳ sóng hoặc phức hợp đơn độc nào nổi bật hơn hẳn so với hoạt động nền. Sóng gai (spike) là một sóng thoáng qua có đỉnh nhọn và thời lượng kéo dài từ 20 đến 70 mili giây (Bảng 35-4, Hình 35-6). Trên trang màn hình 30 giây, các sóng gai trông giống như một đường thẳng đứng duy nhất. Sóng nhọn (sharp wave) là một sóng thoáng qua có độ lệch từ 70 đến 200 mili giây (đo tại chân sóng). Thời lượng này mang tính điển hình trong các y văn về động kinh, mặc dù trong cẩm nang chấm điểm của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM), một sóng nhọn vùng đỉnh (vertex sharp wave) bắt buộc phải có thời lượng dưới 0,5 giây. Phức hợp gai – sóng (spike and wave complex) bao gồm một sóng gai tiếp nối bởi một sóng chậm (thường là sóng rộng và có biên độ cao). Phức hợp đa gai (polyspike complexes) thường bao gồm nhiều sóng gai xếp chồng lên một sóng chậm. Thuật ngữ hoạt động dạng động kinh (epileptiform activity) theo nghĩa đen có nghĩa là “hoạt động điện não đồ giống như hoạt động được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc động kinh”. Đây là một định nghĩa có phần luẩn quẩn. Hoạt động dạng động kinh bao gồm sóng gai, phức hợp gai – sóng và phức hợp đa gai. Các sóng nhọn bất thường cũng được coi là dạng động kinh hoặc hoạt động giữa các cơn. Tuy nhiên, các sóng nhọn cũng có thể là biểu hiện sinh lý bình thường (ví dụ: sóng nhọn vùng đỉnh).