CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

Chương 37. Tâm thần học và Giấc ngủ

Psychiatry and sleep
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 37, 832-855

TỔNG QUAN

Các rối loạn tâm thần (Psychiatric disorders) là một trong những vấn đề sức khỏe thường gặp nhất; hàng năm có khoảng 15% đến 20% người Mỹ được điều trị vì một bệnh lý tâm thần đáng kể. Nhóm rối loạn lo âu (Anxiety disorders) là phổ biến nhất, tiếp theo là các rối loạn khí sắc (Mood disorders). Gần một phần ba số người phàn nàn nhiều về tình trạng mất ngủ (Insomnia) hoặc ngủ nhiều (Hypersomnia) có biểu hiện của các rối loạn tâm thần. Trầm cảm điển hình (Major depression) là một rối loạn rất phổ biến, với tỷ lệ hiện mắc trọn đời là 29,9% và tỷ lệ hiện mắc trong 12 tháng qua là 8,6% ở người trưởng thành tại Mỹ, đồng thời nguy cơ mắc bệnh gia tăng ở phụ nữ (tỷ số chênh lệch 1,7). Các rối loạn tâm thần chiếm tỷ lệ lớn nhất trong danh mục chẩn đoán đối với những bệnh nhân đi khám vì các vấn đề về giấc ngủ. Ngược lại, các vấn đề về giấc ngủ lại là một phần trong tiêu chí chẩn đoán của nhiều rối loạn tâm thần và là nguyên nhân gây ra tỷ lệ bệnh tật đáng kể. Hộp 37-1 liệt kê các rối loạn tâm thần thường ảnh hưởng đến giấc ngủ (hoặc ngược lại).

Hộp 37-1. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THƯỜNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIẤC NGỦ 

CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC VÀ CÁC GIAI ĐOẠN KHÍ SẮC (MOOD DISORDERS AND MOOD EPISODES)

Theo các cuộc khảo sát quốc gia, các rối loạn lo âu và rối loạn khí sắc (bao gồm các rối loạn trầm cảm và các rối loạn lưỡng cực, Hộp 37-2) lần lượt là hai nhóm rối loạn tâm thần phổ biến nhất và đứng thứ hai. Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, ấn bản lần thứ 5 (DSM-V) dành các chương riêng biệt cho các rối loạn trầm cảm và các rối loạn lưỡng cực (Hộp 37-2). Các rối loạn khí sắc chính bao gồm rối loạn trầm cảm điển hình, rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II. Bác sĩ chẩn đoán các rối loạn này dựa trên các giai đoạn khí sắc (Mood episodes). DSM-V cung cấp các tiêu chí chẩn đoán cho các giai đoạn trầm cảm điển hình (Major depressive episodes), các giai đoạn hưng cảm (Manic episodes), và các giai đoạn hưng cảm nhẹ (Hypomanic episodes). Giai đoạn hỗn hợp (Mixed episode) từng được định nghĩa trong DSM-IV nay không còn xuất hiện trong DSM-V. Tiêu chí thời gian cho các giai đoạn bao gồm 2 tuần đối với các giai đoạn trầm cảm điển hình, 1 tuần đối với các giai đoạn hưng cảm (hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào nếu mức độ bệnh đòi hỏi phải nhập viện), và 4 ngày liên tiếp đối với các giai đoạn hưng cảm nhẹ. Mỗi giai đoạn khí sắc cùng với các tiêu chí chẩn đoán của chúng sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Hộp 37-2. CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC (MOOD DISORDERS)

CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM (DEPRESSIVE DISORDERS)

Các rối loạn trầm cảm được thảo luận trong chương này bao gồm rối loạn trầm cảm điển hình (còn gọi là trầm cảm đơn cực), rối loạn điều hòa khí sắc phá vỡ (được chẩn đoán ở trẻ em) và rối loạn trầm cảm dai dẳng. Rối loạn điều hòa khí sắc phá vỡ được bổ sung vào DSM-V để mô tả sự xáo trộn khí sắc ở thời thơ ấu (những cơn bùng nổ giận dữ và tính cáu kỉnh) nhằm tránh việc chẩn đoán quá mức tình trạng rối loạn lưỡng cực ở nhóm tuổi này. Hầu hết những trẻ em có triệu chứng đặc trưng của rối loạn điều hòa khí sắc phá vỡ khi lớn lên sẽ tự thuyên giảm hoặc tiến triển thành rối loạn trầm cảm điển hình hay một chứng rối loạn lo âu, thay vì phát triển thành rối loạn lưỡng cực. Rối loạn trầm cảm dai dẳng kết hợp tình trạng loạn khí sắc (Dysthymia) với các yếu tố của một giai đoạn trầm cảm điển hình, nhằm mô tả những bệnh nhân mắc các triệu chứng trầm cảm kéo dài (nhẹ hơn đôi chút so với giai đoạn trầm cảm điển hình) mà không có sự thuyên giảm. Rối loạn trầm cảm dai dẳng có thể tiến triển thành rối loạn trầm cảm điển hình, thúc đẩy bệnh nhân phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế. DSM-V bổ sung hai yếu tố xác định (Specifiers) mới cho các rối loạn trầm cảm và rối loạn lưỡng cực. Hiện nay, yếu tố xác định “có các triệu chứng hỗn hợp” (with mixed symptoms) cho phép ghi nhận sự hiện diện của các triệu chứng hưng cảm nhẹ và hưng cảm như một phần của các giai đoạn trầm cảm ở những bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chí cho các giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ. Yếu tố xác định “có kèm tình trạng lo âu” (with anxious distress) cũng được bổ sung vì sự hiện diện của tình trạng lo âu có thể tác động đến việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như mức độ đáp ứng của bệnh nhân.

Chẩn đoán một Rối loạn Khí sắc và Các Bảng câu hỏi Hữu ích

Bệnh nhân không đến các phòng khám giấc ngủ để tìm kiếm sự giúp đỡ về sức khỏe tâm thần, mà thường đi khám vì các than phiền về giấc ngủ. Thách thức đối với bác sĩ y học giấc ngủ là phải xác định xem bệnh nhân có mắc một chứng rối loạn sức khỏe tâm thần cần được chẩn đoán và điều trị trước khi giấc ngủ có thể cải thiện hay không. Một số bệnh nhân đang điều trị bệnh trầm cảm hoặc lo âu, nhưng đôi khi phương pháp điều trị không mang lại hiệu quả triệt để (trầm cảm dai dẳng). Việc hợp tác với bác sĩ chăm sóc ban đầu và/hoặc bác sĩ tâm thần là điều rất quan trọng. Ngoài ra, đôi khi bệnh nhân không được chỉ định rõ loại bệnh trầm cảm, lúc này các loại thuốc đang sử dụng có thể là một manh mối cho thấy họ đang được điều trị rối loạn lưỡng cực. Trong một số trường hợp, bác sĩ y học giấc ngủ có thể bắt đầu kê đơn thuốc chống trầm cảm nếu chưa có sự tham gia của bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc sẽ đề xuất chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần. Việc nắm vững kiến thức tổng quát về các loại thuốc dùng để điều trị trầm cảm là rất hữu ích.

Hộp 37-3 liệt kê các yếu tố tiền sử quan trọng giúp nhận diện sự hiện diện của một rối loạn khí sắc. Do tâm lý e ngại kỳ thị về các bệnh lý tâm thần, bệnh nhân có thể không thừa nhận bản thân đang mắc bệnh. Việc hỏi thẳng xem họ có bị trầm cảm hay không thường chỉ nhận được câu trả lời phủ định sai. Bệnh nhân, đặc biệt là nam giới, thường nói rằng họ chỉ cảm thấy mệt mỏi hoặc “chán nản vô cớ” thay vì thừa nhận mình đang buồn bã hay suy sụp. Việc khai thác sự thiếu vắng các cảm xúc tích cực mang lại nhiều giá trị chẩn đoán. Một dấu hiệu then chốt của bệnh trầm cảm là người bệnh cảm thấy khó khăn trong việc trải nghiệm niềm vui. “Bạn có còn cảm thấy vui vẻ với những điều vốn dĩ mang lại niềm vui cho bạn không?” Bệnh nhân có thể dễ dàng bộc lộ các dấu hiệu dư thừa cảm xúc tiêu cực như bực tức, thất vọng, lo âu, lo lắng, tội lỗi, hay cảm thấy vô giá trị. Từ viết tắt dễ nhớ SIGECAPS (Giấc ngủ [Sleep], Sự hứng thú [Interest], Sự tội lỗi [Guilt], Năng lượng [Energy], Sự tập trung [Concentration], Sự ngon miệng [Appetite], Chậm chạp/Kích động tâm thần vận động [Psychomotor retardation/agitation], Ý tưởng tự sát [Suicidality]) rất hữu ích để gợi mở các triệu chứng phù hợp với bệnh trầm cảm. Chậm chạp tâm thần vận động là tình trạng chậm lại hoặc cản trở các hoạt động thể chất hay tinh thần. Các biểu hiện bao gồm suy nghĩ chậm chạp, nói chậm, hoặc cử động cơ thể chậm chạp. Việc thu thập tiền sử gia đình là bước rất quan trọng. Các yếu tố di truyền chiếm 33% nguy cơ mắc bệnh trầm cảm điển hình và chiếm hơn 85% nguy cơ mắc chứng rối loạn lưỡng cực.

Hộp 37-3. CÁC YẾU TỐ TIỀN SỬ QUAN TRỌNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC 

Các đặc điểm chính của một giai đoạn trầm cảm điển hình được liệt kê dưới đây (tham khảo DSM-V để biết các tiêu chí chẩn đoán đầy đủ). Cần nhớ rằng các giai đoạn trầm cảm điển hình có thể xảy ra trong rối loạn trầm cảm điển hình, rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II.

Các tiêu chí chẩn đoán thiết yếu cho Giai đoạn Trầm cảm Điển hình (Major Depressive Episode):

• Có ≥ 5 trong số 9 triệu chứng được liệt kê dưới đây xảy ra trong cùng một khoảng thời gian kéo dài 2 tuần. Các triệu chứng bắt buộc phải bao gồm tâm trạng trầm cảm hoặc mất đi sự hứng thú và niềm vui.
• Các triệu chứng:
  • Tâm trạng trầm cảm
  • Giảm sút đáng kể sự hứng thú hoặc niềm vui
  • Sụt cân (không phải do ăn kiêng), tăng cân, hoặc giảm/tăng sự thèm ăn gần như mỗi ngày
  • Mất ngủ hoặc ngủ nhiều (gần như mỗi ngày)
  • Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động (có thể quan sát được)
  • Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
  • Cảm thấy bản thân vô giá trị hoặc có cảm giác tội lỗi thái quá/không phù hợp
  • Giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung
  • Có những ý nghĩ lặp đi lặp lại về cái chết
• Các triệu chứng này gây suy giảm chức năng.

Bởi vì các giai đoạn trầm cảm điển hình có thể xuất hiện trong rối loạn lưỡng cực I hoặc rối loạn lưỡng cực II (giai đoạn trầm cảm điển hình có thể là biểu hiện đầu tiên của rối loạn lưỡng cực), bác sĩ cần sàng lọc tiền sử về các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quá khứ và tiền sử gia đình mắc bệnh rối loạn lưỡng cực. Các rối loạn lưỡng cực có tính di truyền cao. Vì những bệnh nhân mắc rối loạn lưỡng cực có nguy cơ tự sát cao hơn, bác sĩ nhất thiết phải hỏi thăm về tiền sử nỗ lực tự sát hoặc các vụ tự sát thành công trong gia đình người bệnh.

Các đặc điểm chính của một giai đoạn hưng cảm được liệt kê dưới đây (tham khảo DSM-V để biết tiêu chí chẩn đoán đầy đủ).

Các tiêu chí chẩn đoán thiết yếu cho một Giai đoạn Hưng cảm (Manic Episode):

• Một khoảng thời gian riêng biệt mang tâm trạng hưng phấn, bành trướng hoặc cáu kỉnh một cách bất thường và dai dẳng, cùng với hành vi hoặc năng lượng hướng tới mục tiêu một cách bất thường và dai dẳng.
• Thời gian kéo dài ít nhất 1 tuần (hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào nếu tình trạng bệnh đòi hỏi phải nhập viện).
• Có ≥ 3 trong số các triệu chứng sau (≥ 4 nếu tâm trạng chỉ có biểu hiện cáu kỉnh):
  • Tự cao, lòng tự trọng bị thổi phồng
  • Giảm nhu cầu ngủ (cảm thấy hoàn toàn sảng khoái chỉ với 3 giờ ngủ)
  • Áp lực phải nói liên tục, nói nhiều hơn bình thường
  • Ý nghĩ dồn dập/các luồng suy nghĩ đua nhau xuất hiện
  • Dễ bị phân tâm (đặc biệt là bởi các kích thích không quan trọng hoặc không liên quan)
  • Gia tăng các hoạt động có mục đích (xã hội, công việc, trường học, tình dục) hoặc kích động tâm thần vận động
  • Tham gia vào các hoạt động có rủi ro cao (mua sắm vô độ, quan hệ tình dục bừa bãi, đầu tư kinh doanh ngớ ngẩn)
• Sự xáo trộn khí sắc gây ra tình trạng suy giảm chức năng rõ rệt hoặc buộc phải nhập viện (để tránh gây hại cho bản thân hoặc người khác), hoặc đi kèm các đặc điểm loạn thần.

Các câu hỏi điển hình để sàng lọc về các giai đoạn hưng cảm trong quá khứ bao gồm: “Bạn đã bao giờ cần phải nhập viện vì một vấn đề cảm xúc (‘suy sụp tinh thần’) chưa?” “Bạn đã bao giờ dùng các loại thuốc như Lithium, Depakote, Lamictal, Seroquel chưa?” (Những loại thuốc này thường được dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực). “Bạn đã bao giờ trải qua một khoảng thời gian mà bạn cảm thấy sung sức chỉ với 3 giờ ngủ chưa?” Các giai đoạn hưng cảm gây suy giảm chức năng nghiêm trọng và có thể dẫn đến việc ly hôn, mất việc, hoặc tổn thất tài chính thảm khốc. Những câu hỏi điển hình khác bao gồm: “Bạn đã bao giờ trải qua một thời kỳ năng lượng tràn trề, tiệc tùng triền miên, có những hành vi tình dục không giống với bản tính vốn có và dẫn đến những hậu quả không mong muốn, mua sắm vô độ, hoặc giảm nhu cầu về giấc ngủ chưa? Nếu bạn từng có một khoảng thời gian như vậy, nó kéo dài bao lâu?” Giai đoạn hưng cảm bắt buộc phải kéo dài ít nhất một tuần hoặc bất kỳ khoảng thời gian nào nếu mức độ bệnh khiến người bệnh phải nhập viện.

Một số khía cạnh chính trong các tiêu chí chẩn đoán cho một giai đoạn hưng cảm nhẹ (Hypomanic episode). Xem DSM-V để biết tiêu chí chẩn đoán đầy đủ:

• Một khoảng thời gian riêng biệt mang tâm trạng hưng phấn, bành trướng hoặc cáu kỉnh một cách bất thường và dai dẳng, cùng với sự gia tăng hoạt động hoặc năng lượng một cách bất thường và dai dẳng, kéo dài ít nhất 4 ngày liên tiếp và hiện diện hầu hết thời gian trong ngày, gần như mỗi ngày.
• Trong khoảng thời gian có sự xáo trộn về tâm trạng và gia tăng năng lượng cùng hoạt động này, có ba (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau đây (bốn triệu chứng nếu tâm trạng chỉ là cáu kỉnh) hiện diện dai dẳng, thể hiện một sự thay đổi đáng chú ý so với hành vi thường ngày, và đã hiện diện ở một mức độ đáng kể. Các triệu chứng này bao gồm biểu hiện tự cao, giảm nhu cầu ngủ, áp lực phải nói (nói nhiều hơn bình thường), ý nghĩ dồn dập, dễ bị phân tâm, gia tăng hoạt động có mục đích, và tham gia vào các hoạt động rủi ro cao. Các triệu chứng này hoàn toàn giống với bảy biểu hiện trong tiêu chí chẩn đoán của một giai đoạn hưng cảm.
• Giai đoạn này đi kèm với một sự thay đổi chức năng rõ rệt, không mang tính đặc trưng của cá nhân đó so với lúc không có triệu chứng bệnh.
• Người khác có thể quan sát thấy sự xáo trộn về tâm trạng và sự thay đổi chức năng của người bệnh.
• Giai đoạn này KHÔNG đủ nghiêm trọng để gây ra tình trạng suy giảm rõ rệt về chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp, hay đòi hỏi phải nhập viện. Nếu xuất hiện các đặc điểm loạn thần, giai đoạn này theo định nghĩa sẽ được phân loại là giai đoạn hưng cảm.

Một giai đoạn hưng cảm nhẹ chỉ cần xuất hiện trong 4 ngày liên tiếp để đáp ứng các tiêu chí. Việc đặt câu hỏi để phát hiện giai đoạn hưng cảm nhẹ thường khó hơn so với hưng cảm, vì trên thực tế, bệnh nhân có thể làm việc năng suất hơn trong giai đoạn này. Sự thay đổi tâm trạng phải bộc lộ để người khác có thể quan sát thấy, và giai đoạn này phải thể hiện một sự thay đổi đáng chú ý so với các hành vi trước đó. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ không gây suy giảm chức năng rõ rệt, không có đặc điểm loạn thần, và không dẫn đến việc phải nhập viện. Vì chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II đòi hỏi bệnh nhân phải có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và một giai đoạn trầm cảm điển hình, bác sĩ cần thiết phải dò hỏi về cả những thời kỳ bệnh nhân có năng lượng tràn trề lẫn những thời kỳ họ bị trầm cảm. Bản tóm tắt về các giai đoạn khí sắc bắt buộc để chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình, rối loạn lưỡng cực I và rối loạn lưỡng cực II được trình bày trong Bảng 37-1.

Việc sàng lọc tiền sử các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ ở một bệnh nhân trầm cảm là rất quan trọng. Có không ít trường hợp một bệnh nhân được chẩn đoán mắc rối loạn trầm cảm điển hình (trầm cảm đơn cực) nhưng thực chất họ đang bộc lộ một giai đoạn trầm cảm điển hình và mắc chứng rối loạn lưỡng cực I hoặc rối loạn lưỡng cực II (tức là họ mắc trầm cảm lưỡng cực). Các loại thuốc dùng để điều trị trầm cảm lưỡng cực thường khác với thuốc điều trị trầm cảm đơn cực. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cho một bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực có thể kích hoạt cơn hưng cảm.