Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.
CHƯƠNG 106. NHIỄM NỌC ĐỘC
Envenomation
Catherine L. Tacon; Mark Little; Christopher Peter Nickson
Oh’s Intensive Care Manual, 106, 1180-1190
Nhiễm nọc độc (envenomation) do rắn, côn trùng bộ Cánh màng (hymenopteran insects – như ong mật, kiến và ong bắp cày), lớp nhện (arachnids – như nhện, bọ cạp và ve tích) và các sinh vật biển có thể đe dọa tính mạng hoặc gây ra bệnh lý nghiêm trọng, thông qua độc tính trực tiếp của nọc độc hoặc phản ứng dị ứng với nọc độc. Chương này tập trung vào một số trong số 66 loài có nọc độc được tìm thấy ở Úc. Khuyến cáo nên hội chẩn với một bác sĩ chuyên khoa chống độc lâm sàng (clinical toxicologist) để có được lời khuyên tức thời tại địa phương về việc xử trí thông qua các Trung Tâm Thông Tin Chống Độc (Poisons Information Centres) tương ứng (Úc: 13 11 26, New Zealand: 0800 764 766 (0800 POISON), Anh Quốc: 0870 6006266, Hoa Kỳ: 1 800 222 1222).
Rắn Cắn
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation – WHO) đã coi rắn cắn là một bệnh lý nhiệt đới bị lãng quên (neglected tropical disease), chủ yếu ảnh hưởng đến những người làm nông nghiệp và trẻ em ở các khu vực trên thế giới có hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe còn yếu kém. Do đó, các dữ liệu thống kê còn hạn chế. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 5,4 triệu người bị rắn cắn mỗi năm, với khoảng 2,7 triệu ca nhiễm nọc độc và hơn 130.000 ca tử vong hàng năm. Tổ chức Y tế Thế giới đã có một lộ trình nhằm giảm 50% tỷ lệ bệnh tật và tử vong do rắn cắn vào năm 2030 thông qua sự tham gia của cộng đồng, cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe và đảm bảo điều trị an toàn, hiệu quả, bao gồm cả việc tăng cường các quy định liên quan đến sản xuất và khả năng tiếp cận huyết thanh kháng nọc độc (antivenoms).
Phần này sẽ tập trung vào tình trạng rắn cắn ở Úc, nơi tỷ lệ nhiễm nọc độc sau khi bị rắn cắn là rất hiếm.
Dịch Tễ Học
Trong số ước tính 3.000 người bị rắn cắn hàng năm, có hơn 200 người được dùng huyết thanh kháng nọc độc và chỉ có 1 đến 2 ca tử vong xảy ra. Tỷ lệ rắn cắn và nhiễm nọc độc ở vùng nhiệt đới của Úc cao hơn nhiều so với miền nam nước Úc. Tại Darwin, Vùng lãnh thổ Bắc Úc, tỷ lệ rắn cắn được báo cáo là 23,2/100.000 dân/năm với tỷ lệ nhiễm nọc độc là 7,9/100.000 dân/năm. Để so sánh, tại Perth, Tây Úc, tỷ lệ rắn cắn là 1,92/100.000 dân/năm và tỷ lệ nhiễm nọc độc là 0,5/100.000 dân/năm.
Dự án Rắn cắn Úc (Australian Snakebite Project – ASP) đã báo cáo 1.548 trường hợp bị rắn cắn, trong đó có 835 trường hợp bị nhiễm nọc độc trong vòng 10 năm. Độ tuổi trung vị là 37 (Khoảng tứ phân vị: 23-53), với 73% là nam giới. Phần lớn các vết cắn là ở các chi (chi dưới 52% và chi trên 42%); có hai báo cáo về các vết cắn ở đầu. Gần như tất cả các trường hợp tử vong đều do nhiễm nọc độc của loài rắn nâu (brown snake); tỷ lệ ngừng tim (cardiac arrest) ở những người bệnh bị nhiễm nọc độc rắn nâu là 6%, và tỷ lệ tử vong chung là 5%.
Nọc Độc Rắn
Vai trò nọc độc của loài rắn là để săn bắt và hỗ trợ tiêu hóa con mồi. Các tác dụng chính của nọc độc rắn là rối loạn đông máu (coagulopathy), liệt (paralysis) hoặc tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), mặc dù trong nọc độc của rắn Úc còn có các loại độc tố khác.
Các hội chứng lâm sàng của nhiễm nọc độc theo như Dự án Rắn cắn Úc chỉ ra được trình bày trong Bảng 106.1.
Có ba loại độc tố khác nhau được tìm thấy ở các loài rắn Úc: độc tố thần kinh (neurotoxins), độc tố cơ (myotoxins) và độc tố máu (haemotoxins) – chúng được tóm tắt trong Bảng 106.2.
Bảng 106.1 Hội chứng nhiễm nọc độc theo từng loại rắn
| Loại Rắn | Số Ca Nhiễm Nọc độc | VICC | AC | Độc Tính Thần Kinh | Độc Tính Cơ | Tổn Thương Thận Cấp | Ngừng Tim | MAHA | Xuất Huyết Nặng | NSSS | Tử Vong |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rắn nâu | 296 (41%) | 292 (99%) | 0 | 0 | 13 (4%) | 53 (18%) | 19 (6%) | 41 (14%) | 10 (3%) | 119 (40%) | 15 (5%) |
| Rắn hổ (Tiger snake) | 119 (16%) | 113 (95%) | 0 | 31 (26%) | 42 (35%) | 13 (11%) | 0 | 7 (6%) | 2 (2%) | 81 (68%) | 4 (3%) |
| Rắn đen bụng đỏ | 117 (16%) | 0 | 54 (46%) | 0 | 23 (20%) | 0 | 0 | 3 (3%) | 0 | 107 (91%) | 0 |
| Rắn vảy sần | 64 (9%) | 62 (97%) | 0 | 4 (6%) | 12 (19%) | 5 (8%) | 0 | 0 | 1 (2%) | 48 (75%) | 0 |
| Rắn Taipan | 31 (4%) | 28 (90%) | 0 | 17 (55%) | 11 (35%) | 12 (39%) | 0 | 8 (26%) | 0 | 26 (84%) | 0 |
| Rắn Mulga | 31 (4%) | 0 | 21 (68%) | 0 | 17 (55%) | 1 (3%) | 0 | 0 | 0 | 28 (90%) | 0 |
| Rắn Hoplocephalus spp. | 27 (4%) | 27 (100%) | 0 | 0 | 2 (7%) | 2 (7%) | 0 | 0 | 0 | 16 (59%) | 0 |
| Rắn lục tử thần (Death adder) | 21 (3%) | 0 | 0 | 15 (71%) | 2 (10%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 12 (57%) | 0 |
| Rắn biển | 6 (1%) | 0 | 0 | 0 | 2 (33%) | 0 | 2 (33%) | 0 | 0 | 4 (67%) | 0 |
| Rắn Collett | 3 (0,4%) | 0 | 3 (100%) | 0 | 1 (33%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 (100%) | 0 |
| Tổng cộng | 715 | 522 (73%) | 68 (10%) | 67 (9%) | 125 (17%) | 86 (12%) | 24 (3%) | 58 (8%) | 13 (2%) | 444 (62%) | 19 (3%) |
Nguồn: Chỉ bao gồm những ca tử vong của những người bệnh được tuyển chọn vào Dự án Rắn cắn Úc (ASP) (nghĩa là loại trừ các ca trong Hệ thống Thông tin Điều tra viên Quốc gia không liên quan đến những người bệnh được tuyển chọn vào ASP). Hai trường hợp rắn roi cắn (Demansia spp.) và một trường hợp rắn cảnh (Denisonia maculata) cắn có nhiễm nọc độc đã được xác nhận không được đưa vào bảng. AC: Rối loạn đông máu do thuốc chống đông (anticoagulant coagulopathy); MAHA: Thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiopathic haemolytic anaemia); NSSS: Triệu chứng toàn thân không đặc hiệu (non-specific systemic symptoms); VICC: Bệnh lý đông máu tiêu thụ do nọc độc (venom-induced consumption coagulopathy – hoàn toàn hoặc một phần). Từ Johnston CI, Ryan NM, Page CB, et al. The Australian Snakebite Project, 2005-2015 (ASP-20). Med J Aust. 2017 207(3):119-125.
Bảng 106.2 Các loại độc tố trong nọc độc rắn Úc
| Loại Độc Tố | Phân Loại | Cơ Chế Hoạt Động | Bình Luận | Ví Dụ | Hiệu Ứng Lâm Sàng |
|---|---|---|---|---|---|
| Độc tố thần kinh (Neurotoxin) | Tiền sinap (Độc tố thần kinh Beta) | Hoạt động tại khớp nối thần kinh – cơ tiền sinap (pre-synaptic neuromuscular junction). Gắn vào và làm thoái hóa các protein và lipid nội bào, ngăn chặn sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, gây ra sự suy giảm dẫn truyền thần kinh. | Việc dùng huyết thanh kháng nọc độc muộn ít có khả năng đạt hiệu quả. Sự tái tạo thần kinh là cần thiết để phục hồi. | Notexin (từ N. scutatus, rắn hổ đất liền). Taipoxin (từ Oxyuranus scutellatus, rắn taipan thường). | Tổn thương vĩnh viễn dây thần kinh tiền sinap – khởi phát chậm, liệt kéo dài, có thể kéo dài hàng giờ đến hàng tuần. |
| Các độc tố Phospholipase A2 (PLA2) | Hậu sinap (Độc tố thần kinh Alpha) | Hoạt động tại khớp nối thần kinh – cơ hậu sinap (post-synaptic neuromuscular junction). Là các chất đối kháng thụ thể Acetyl choline. | Huyết thanh kháng nọc độc có nhiều khả năng đảo ngược tình trạng liệt bằng cách liên kết với nọc độc và đẩy nọc độc ra khỏi khớp nối thần kinh – cơ. Đã có các báo cáo về việc sử dụng thành công neostigmine và atropine (chủ yếu ở Papua New Guinea). | Acanthophins (từ A. antarticus, rắn lục tử thần thường). Đa dạng các loại được tìm thấy ở loài rắn hổ đất liền. | Khởi phát liệt nhanh chóng, không gây tổn thương vĩnh viễn cho khớp nối thần kinh – cơ. |
| Độc tố cơ (Myotoxins) | Các độc tố PLA2 | Các độc tố này liên kết với màng tế bào thông qua các thụ thể hoặc trực tiếp vào tế bào cơ. | Tương đối phổ biến trong các ca rắn Úc cắn. Việc sử dụng huyết thanh kháng nọc độc sớm (dưới 6 giờ) làm hạn chế tác dụng. | Khởi phát độc tính cơ diễn ra từ từ; tình trạng đau cơ ban đầu có thể tiến triển thành tiêu cơ vân với nguy cơ tổn thương thận cấp. | |
| Độc tố máu (Haemotoxins) | Bệnh lý đông máu tiêu thụ do nọc độc (VICC) | Kích hoạt dòng thác đông máu và tiêu thụ các yếu tố đông máu. Kích hoạt các Yếu tố V, VIII và prothrombin, dẫn đến thiếu hụt nồng độ các yếu tố này và làm suy kiệt gần như hoàn toàn fibrinogen. | Rắn nâu (Pseudonaja spp), Rắn hổ và Rắn Taipan. | ||
| Tác dụng chống đông máu trực tiếp | Cơ chế chưa rõ ràng. | Rắn đen (Pseudechis spp). |
Nguồn: Các loài rắn độc sử dụng độc tố thần kinh thường chứa sự kết hợp của các độc tố tiền sinap và hậu sinap. Nọc độc từ rắn taipan và rắn nâu chứa các chất hoạt hóa prothrombin nhóm C hoạt động tương tự như phức hợp prothrombinase Yếu tố Xa-Va nội sinh. Nọc độc của rắn hổ, rắn vảy sần (tropedechis sp) và hoplocephalus sp chứa các chất hoạt hóa prothrombin nhóm D, tương tự như yếu tố Xa nhưng cần sự hiện diện của yếu tố Va ở người để hoạt động như một chất gây đông máu.
Tiếp Cận Người Bệnh Bị Rắn Cắn
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ