Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 114. CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC ÁC TÍNH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 114. CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC ÁC TÍNH

Haematological malignancy
Pascale Gruber; Timothy Wigmore; Sef Carter

Oh’s Intensive Care Manual, 114, 1286-1296

GIỚI THIỆU

Các bệnh lý huyết học ác tính (haematological malignancies) là những khối u liên quan đến tủy xương, máu và mô bạch huyết, chiếm 6,6% tổng số ca chẩn đoán ung thư mới mỗi năm. Bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học ác tính chiếm 2,1% tổng số ca nhập viện vào khoa điều trị tích cực (intensive care unit – ICU), với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện lên tới 41,1% theo số liệu ghi nhận tại Vương quốc Anh. Liệu pháp chống ung thư toàn thân (systemic anti-cancer therapy) bao gồm tất cả các loại thuốc gây độc tế bào và liệu pháp miễn dịch dùng trong điều trị ung thư cơ quan đặc hoặc bệnh lý huyết học ác tính.

Phân Loại Các Bệnh Lý huyết học ác tính

Dịch tễ học mô tả truyền thống chia các bệnh lý huyết học ác tính thành bốn nhóm lớn: bệnh bạch cầu (leukaemias), u lympho Hodgkin (Hodgkin lymphomas), u lympho không Hodgkin (non-Hodgkin lymphomas) và đa u tủy xương (myelomas). Các tổ chức quốc gia và quốc tế thường công bố dữ liệu theo định dạng này. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại các bệnh lý huyết học ác tính theo dòng tế bào (lineage) và các đặc tính sinh học, lâm sàng ưu thế. Dòng tế bào bệnh lý được xác định bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy phân tích kiểu hình miễn dịch (immunophenotyping with flow cytometry) kết hợp với phân tích di truyền phân tử và di truyền tế bào từ các mẫu máu ngoại vi và tủy xương. Đặc điểm lâm sàng mô tả tình trạng bệnh khi chưa can thiệp điều trị, bao gồm các đặc tính như cấp tính, mạn tính, giảm tế bào máu (cytopenias – như trong loạn sản tủy) và tăng tế bào máu (cytosis – như trong tăng sinh tủy). Đặc điểm sinh học bao gồm các đột biến gen, sự dung hợp gen và sự sắp xếp lại đoạn gen.

Bệnh Bạch Cầu

Mỗi năm có hơn 450.000 người được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu trên toàn thế giới. Bệnh cảnh khởi phát thường bao gồm mệt mỏi, bệnh lý hạch bạch huyết (lymphadenopathy), gan lách to (hepatosplenomegaly) và các triệu chứng chung của tình trạng suy tủy xương như thiếu máu, chảy máu, suy giảm sức đề kháng với mầm bệnh, kèm theo sự xuất hiện của các nguyên bào (hay tế bào non, blast cells) trên tiêu bản máu ngoại vi. Mức độ nghiêm trọng, tốc độ tiến triển và phương pháp điều trị khác biệt rất lớn giữa các thể bệnh bạch cầu, do đó, việc chẩn đoán chính xác thể bệnh cụ thể là vô cùng quan trọng. Đối với bệnh bạch cầu cấp tính, khi có sự hiện diện của cả tế bào dòng tủy và dòng lympho, hoặc khi quần thể tế bào non không thể phân loại rõ ràng vào nhóm dòng tủy hay dòng lympho, các chuyên gia sẽ xếp chung chúng lại với nhau do có sự chồng lấp về đặc điểm lâm sàng và kiểu hình miễn dịch.

Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Lympho

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (acute lymphoblastic leukaemia) là một rối loạn ác tính của các tế bào tiền thân dòng lympho, ảnh hưởng đến tế bào T hoặc tế bào B. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em có tiên lượng rất tốt với tỷ lệ chữa khỏi trên 90%, trong khi bệnh ở người lớn có tỷ lệ sống sót và chữa khỏi sau 5 năm chưa đến 40%. Tỷ lệ mắc bệnh mang tính hai đỉnh (biphasic incidence); phần lớn các trường hợp xuất hiện ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi, và 60% tổng số ca bệnh xảy ra ở những người dưới 20 tuổi. Đỉnh thứ hai là sự gia tăng dần tỷ lệ mắc ở những người trên 45 tuổi.

Sau đợt hóa trị truyền tĩnh mạch tấn công (induction chemotherapy), bệnh nhân thường được chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu (haematopoietic stem cell transplantation), hoặc tiếp tục liệu pháp chống ung thư toàn thân củng cố và tăng cường. Do tỷ lệ thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương (central nervous system) rất cao tại thời điểm chẩn đoán, thực hành lâm sàng thường quy là tiến hành hóa trị liệu qua đường tiêm tủy sống (intrathecal chemotherapy) hoặc xạ trị sọ não đối với những bệnh nhân không ghép tế bào gốc. Những bệnh nhân điều trị không qua cấy ghép thường sẽ tiếp tục dùng hóa trị duy trì (maintenance chemotherapy) trong 2 đến 3 năm. Trước đây, các đột biến như bệnh bạch cầu cấp dòng lympho dương tính với gen BCR::ABL1 (nhiễm sắc thể Philadelphia) thường gắn liền với kết cục rất kém. Tuy nhiên, sự ra đời của các thuốc uống ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors) dùng cho những bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tế bào gốc đã cải thiện đáng kể tỷ lệ lui bệnh.

Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (acute myeloid leukaemia) là thể bệnh bạch cầu cấp tính phổ biến nhất ở người lớn, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào tiền thân dòng tủy chưa trưởng thành. Nếu không can thiệp điều trị, bệnh nhân thường tử vong do biến chứng nhiễm trùng hoặc chảy máu ồ ạt chỉ trong vòng vài tháng sau chẩn đoán. Các chuyên gia phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng tủy thành nhiều phân nhóm dựa trên những bất thường di truyền đã được xác định, dòng tế bào bị ảnh hưởng, sự hiện diện của các đặc điểm liên quan đến loạn sản tủy, các trường hợp phát sinh sau liệu trình điều trị bằng thuốc gây độc tế bào, hoặc ở những bệnh nhân mang bất thường di truyền bẩm sinh dễ mắc bệnh hay có biểu hiện bệnh tại mô đích. Bất chấp sự phát triển của các liệu pháp mới nhắm vào con đường tín hiệu bệnh lý, enzym và thụ thể đồng kích thích, tỷ lệ sống sót sau 5 năm của căn bệnh này vẫn ở mức dưới 25%, với thời gian sống thêm trung vị chưa tới 9 tháng kể từ khi chẩn đoán. Sau liệu pháp chống ung thư toàn thân tấn công, bác sĩ sẽ xem xét cho bệnh nhân tiếp tục hóa trị củng cố hoặc ghép tế bào gốc tạo máu. Phương pháp cấy ghép thường chỉ dành riêng cho bệnh nhân dưới 60 tuổi. Khác với bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, tình trạng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương hiếm khi xảy ra, do đó bác sĩ không cần chỉ định điều trị dự phòng thường quy.

Bệnh bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào t(15:17) (acute promyelocytic leukaemia) là một phân nhóm của bệnh bạch cầu cấp dòng tủy, mang hình thái học kinh điển với các hạt bào tương dày đặc và thể Auer (Auer rods). Các tiền tủy bào giải phóng thromboplastin gây ra hội chứng đông máu nội mạch rải rác (disseminated intravascular coagulation), khiến xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết phổi trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm. Thuốc uống axit all-trans retinoic (all-trans retinoic acid) nhắm vào gen PML/RARa, thúc đẩy quá trình trưởng thành của các tế bào bạch cầu và được dùng liên tục trong suốt giai đoạn điều trị tấn công. Khi kết hợp với thuốc truyền tĩnh mạch asen trioxide (arsenic trioxide), tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 2 năm vượt quá 95%. Hội chứng biệt hóa (differentiation syndrome), trước đây gọi là hội chứng axit retinoic, là một biến chứng có khả năng đe dọa trực tiếp tính mạng do liệu pháp axit all-trans retinoic gây ra. Các triệu chứng thường khởi phát trong vòng 30 ngày đầu tiên kể từ khi dùng thuốc, bao gồm suy hô hấp, sốt, tăng cân, phù ngoại vi, sốc, tổn thương thận cấp tính, suy tim, tràn dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi. Sự gia tăng số lượng bạch cầu trên 10 x 10⁹ tế bào/L (10 Giga/L) sau điều trị là một dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ cho hội chứng biệt hóa. Tiêu chuẩn thực hành thường quy là khởi động ngay thuốc tiêm tĩnh mạch corticosteroid và tạm thời ngừng liệu pháp axit all-trans retinoic.

Bệnh Bạch Cầu Mạn Dòng Lympho

Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho (chronic lymphocytic leukaemia) có thể được phân loại là một dạng bệnh bạch cầu hoặc u lympho mức độ thấp. Bệnh chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi, với độ tuổi trung vị tại thời điểm chẩn đoán là 70 tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm mệt mỏi, suy tủy xương, đổ mồ hôi trộm về đêm, bệnh lý hạch bạch huyết, gan lách to gây đau và thiếu máu tan máu tự miễn (autoimmune haemolytic anaemia). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân dưới 60 tuổi đạt tới 95%. Những bệnh nhân trải qua quá trình chuyển dạng mô học từ thể mạn tính sang thể hung hãn hơn của u lympho tế bào lớn (hội chứng Richter – Richter’s syndrome), chẳng hạn như u lympho tế bào B lớn lan tỏa, chỉ có tỷ lệ lui bệnh là 20%. Các bác sĩ thường chỉ định bắt đầu điều trị khi bệnh nhân có tình trạng giảm tế bào máu, hạch bạch huyết phì đại khổng lồ hoặc gây triệu chứng, phì đại cơ quan nội tạng và các triệu chứng toàn thân liên quan đến bệnh như sốt, mệt mỏi, đổ mồ hôi trộm về đêm.

Bệnh Bạch Cầu Mạn Dòng Tủy

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (chronic myeloid leukaemia) được xác định bởi sự hiện diện của gen dung hợp BCR::ABL1, hình thành do quá trình chuyển vị tương hỗ (reciprocal translocation) giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22 (nhiễm sắc thể Philadelphia, t(9;22)(q34;q11)). Đột biến này dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào tiền thân đa năng dòng tủy. Nếu không can thiệp, bệnh sẽ tiến triển âm thầm kéo dài vài năm trước khi chuyển sang giai đoạn tăng tốc và cuối cùng là giai đoạn bùng phát nguyên bào (blast phase), đặc trưng bởi số lượng tế bào non chiếm từ 20% trở lên. Việc điều trị bằng thuốc uống ức chế tyrosine kinase Imatinib đã giúp tăng tỷ lệ sống sót sau 10 năm của căn bệnh này lên 80-90% và làm giảm thiểu rủi ro tiến triển sang giai đoạn tăng tốc. Đột biến của gen BCR::ABL1 được tìm thấy ở khoảng 80% trường hợp gặp cơn bão táp nguyên bào (blast crisis). Hoạt động liên tục của đột biến này gây ra tình trạng bất ổn định gen học tiến triển và làm suy yếu khả năng sửa chữa DNA của tế bào.