Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 117. GHÉP TIM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 117. GHÉP TIM

Heart transplantation
Priya Nair; Paul Jansz; Peter Macdonald

Oh’s Intensive Care Manual, 117, 1327-1335

GIỚI THIỆU

Năm 1967, Christiaan Barnard đã thực hiện ca phẫu thuật ghép tim từ người sang người đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Groote Schuur ở Nam Phi. Nối tiếp thành công này, nhiều trung tâm y tế khác trên toàn cầu đã bắt đầu triển khai các chương trình ghép tạng. Kết quả trong giai đoạn đầu chưa thực sự khả quan do tình trạng thải ghép, dẫn đến việc tạm ngừng hoạt động ghép tim vào thời điểm đó. Tuy nhiên, việc phát hiện và ứng dụng cyclosporine vào lĩnh vực ghép tạng lâm sàng cuối thập niên 1970 đã khơi dậy sự quan tâm và thúc đẩy hoạt động ghép tạng phát triển mạnh mẽ trong suốt những năm 1980. Hiện tại, ước tính có khoảng 5000 ca ghép tim được thực hiện mỗi năm tại hơn 300 quốc gia. Tỷ lệ sống thêm sau ghép tim đã cải thiện đều đặn trong hai thập kỷ qua, hiện đạt mức xấp xỉ 85% ở thời điểm 1 năm, 75% ở thời điểm 5 năm và 56% ở thời điểm 10 năm. Thời gian sống thêm trung vị là 12 năm. Ghép tim hiện được khẳng định là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với bệnh lý suy tim giai đoạn cuối.

Hạn chế lớn nhất của phương pháp ghép tim là sự khan hiếm tạng hiến. Trong lịch sử, phần lớn tim hiến đến từ những người hiến tạng chết não (brain dead – DBD). Gần đây, người hiến tạng sau khi được chẩn đoán tử vong do ngừng tuần hoàn (donation after circulatory determination of death – DCDD) đã trở thành một nguồn cung cấp tim hiến quan trọng. Nhiều trung tâm đã ghi nhận các ca thu nhận tạng từ xa và ghép tim thành công từ người hiến DCDD nhờ ứng dụng hệ thống máy tưới máu ngoại cơ thể đẳng nhiệt (normothermic ex vivo perfusion). Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm cũng cho thấy tỷ lệ sống thêm sau ghép của những người nhận tim hiến DCDD rất khả quan, hoàn toàn có thể so sánh với những người nhận tim hiến chết não cùng thời kỳ.

Hầu hết sự cải thiện về tỷ lệ sống thêm sau ghép tim trong 20 năm qua đều diễn ra trong vài tháng đầu tiên sau phẫu thuật. Sự tiến bộ này xuất phát từ nhiều yếu tố, bao gồm những bước tiến trong liệu pháp thuốc ức chế miễn dịch (giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong do thải ghép hoặc nhiễm trùng) và quy trình chọn lọc người bệnh ngày càng chặt chẽ hơn.

NGƯỜI HIẾN TIM TIỀM NĂNG

Trong số các tạng được thu nhận, tim là cơ quan nhạy cảm nhất với nhiều tổn thương xảy ra trong quá trình chết não, cũng như các sự kiện diễn ra sau đó trong suốt quy trình thu nhận và ghép tạng. Các nghiên cứu đánh giá qua siêu âm tim lặp lại nhiều lần ở người hiến chết não cho thấy rối loạn chức năng tâm thu thất trái là hiện tượng phổ biến. Tình trạng này thường được cải thiện cùng với sự phục hồi huyết động nếu người hiến được hồi sức tích cực trong một khoảng thời gian.

Bên cạnh sự nhạy cảm đối với các hệ lụy bất lợi của quá trình chết não, tim là cơ quan dung nạp kém nhất với tổn thương do thiếu máu cục bộ – tái tưới máu (ischaemia reperfusion injury – IRI), một tình trạng tất yếu xảy ra trong quá trình lấy và cấy ghép tạng. Dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu của Hiệp hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (International Society of Heart and Lung Transplantation – ISHLT) chỉ ra rằng, khi thời gian thiếu máu cục bộ của tim hiến (thời gian tính từ lúc kẹp chéo động mạch chủ ở người hiến đến khi nhả kẹp chéo động mạch chủ ở người nhận) vượt quá 3 giờ, tỷ lệ tử vong ở thời điểm 1 năm sau ca ghép sẽ tăng dần. Các hệ thống máy tưới máu đẳng nhiệt và hạ nhiệt độ (normothermic and hypothermic machine perfusion) giúp duy trì cung cấp oxy cho tim hiến trong suốt quá trình vận chuyển, qua đó làm giảm đáng kể thời gian thiếu máu cục bộ lạnh và mở ra tiềm năng kéo dài thời gian vận chuyển an toàn giữa bệnh viện hiến và bệnh viện nhận.

TIÊU CHÍ CHỌN NGƯỜI HIẾN

Các tiêu chí chọn người hiến thay đổi tùy theo quy định của từng khu vực. Các tiêu chí hiện đang được áp dụng tại Úc và New Zealand được tóm tắt trong Bảng 117.1. Người hiến được phân loại thành nhóm có tiêu chí tiêu chuẩn và nhóm có nguy cơ cao (nhóm rìa), dựa trên một loạt các đặc điểm lâm sàng. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này làm tăng nguy cơ suy chức năng mảnh ghép và giảm tỷ lệ sống thêm. Bác sĩ lâm sàng được khuyến cáo luôn phải đánh giá hình thái và chức năng tim của người hiến bằng siêu âm tim trong mọi trường hợp. Rối loạn chức năng tim ở người hiến không nhất thiết đồng nghĩa với việc có bệnh lý tim mạch từ trước, nhưng tình trạng này làm tăng nguy cơ suy mảnh ghép nguyên phát (primary graft failure – PGF). Ở những người hiến bị nghi ngờ mắc bệnh lý động mạch vành, bác sĩ nên tiến hành chụp mạch vành nếu điều kiện cơ sở vật chất cho phép.

Bảng 117.1 Tiêu chí tiêu chuẩn so với tiêu chí nguy cơ cao đối với tim hiến

Lưu ý: Sự hiện diện của các bất thường nghiêm trọng thường sẽ dẫn đến quyết định từ chối sử dụng tạng.

QUẢN LÝ NGƯỜI HIẾN

Chương 115 đã trình bày chi tiết về quy trình quản lý người hiến đa tạng. Tuy nhiên, chiến lược hồi sức bằng nội tiết tố (hormonal resuscitation) đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong lĩnh vực ghép tim. Các bác sĩ thường chỉ định vasopressin cho người hiến tạng chết não dưới dạng một phần của hỗn hợp đa nội tiết tố, kết hợp cùng corticosteroid liều cao và hormone tuyến giáp. Chiến lược này giúp giảm bớt nhu cầu sử dụng các thuốc thuộc nhóm catecholamine (như noradrenaline), từ đó duy trì chất lượng tim hiến tốt hơn.

Tuy nhiên, hiệu quả của các liệu pháp nội tiết tố khác, đặc biệt là việc sử dụng hormone tuyến giáp, vẫn còn nhiều tranh cãi. Qua một phân tích gộp, Macdonald và cộng sự đã tổng hợp 16 loạt ca bệnh và 7 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc sử dụng hormone tuyến giáp cho những người hiến tạng chết não tiềm năng. Mặc dù tất cả các loạt ca bệnh đều ghi nhận tác dụng có lợi của việc truyền hormone tuyến giáp đối với sự ổn định huyết động của người hiến và tỷ lệ sử dụng tim hiến, nhưng không có bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào khẳng định lợi ích này. Bất chấp những quan điểm trái chiều, y văn hiện nay vẫn khuyến cáo việc phối hợp hormone tuyến giáp cùng các liệu pháp nội tiết tố khác như một phần của phác đồ hồi sức tích cực cho người hiến tạng lồng ngực tiềm năng. Phác đồ này hiện đã được tích hợp vào Lộ trình Chăm sóc Tích cực dành cho Người hiến tạng của tổ chức UNOS (United Network for Organ Sharing – Mạng lưới Chia sẻ Tạng Hoa Kỳ).