Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 119. DƯỢC ĐỘNG HỌC, DƯỢC LỰC HỌC VÀ THEO DÕI THUỐC TRONG BỆNH LÝ CẤP TÍNH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 119. DƯỢC ĐỘNG HỌC, DƯỢC LỰC HỌC VÀ THEO DÕI THUỐC TRONG BỆNH LÝ CẤP TÍNH

Pharmacokinetics, pharmacodynamics and drug monitoring in acute illness
Christine Chung; Jason A. Roberts

Oh’s Intensive Care Manual, 119, 1349-1355

Dược động học ([Pharmacokinetics – PK]) mô tả hành trình của một loại thuốc đi qua cơ thể, bao gồm các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ theo thời gian. Dược lực học ([Pharmacodynamics – PD]) là tác dụng sinh lý của một loại thuốc lên cơ thể. Mối quan hệ giữa hai yếu tố này có thể được sử dụng để dự đoán cách một loại thuốc sẽ hoạt động trên một người bệnh cụ thể, từ đó dẫn đến việc cá thể hóa các phác đồ liều lượng.

Các khuyến cáo về liều lượng của nhà sản xuất thường dựa trên dược động học và dược lực học của một quần thể người bệnh bình thường. Mặc dù có thể có các hướng dẫn về liều lượng cho những nhóm đối tượng đặc biệt (ví dụ: suy gan và suy thận), nhưng hiếm khi có các lời khuyên sẵn có về liều lượng đối với những người bệnh mắc bệnh lý nặng kèm theo suy đa tạng hoặc tăng thanh thải thận.

Những thay đổi phức tạp và liên tục ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học ở những người bệnh nặng tạo ra những thách thức đáng kể trong việc tối ưu hóa điều trị, đặc biệt là đối với những loại thuốc thiếu các thông số có thể đo lường kịp thời để xác định liều lượng. Khi tình trạng lâm sàng của người bệnh cải thiện hoặc xấu đi, các phác đồ dùng thuốc đòi hỏi phải được điều chỉnh để tối đa hóa lợi ích trong khi giảm thiểu các tác dụng độc hại bất lợi. Mục đích của chương này là cung cấp cho người đọc các nguyên lý cơ bản về dược động học và dược lực học nhằm hỗ trợ sự hiểu biết của họ về liều lượng thuốc ở những người bệnh mắc bệnh lý nặng.

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Hấp Thu

Sinh khả dụng ([Bioavailability – F]) là tỷ lệ của liều dùng được đưa vào hệ tuần hoàn và phụ thuộc vào nhiều biến số bao gồm sự hấp thu. Đối với đường tĩnh mạch, F thường bằng 1 trừ khi nó là một tiền thuốc ([prodrug]), tức là cần trải qua quá trình chuyển hóa để trở thành dạng hoạt động. Đối với đường uống, F cũng sẽ nhỏ hơn 1 trong phần lớn các trường hợp vì một tỷ lệ thuốc bị mất đi trong hành trình từ ống tiêu hóa đến vị trí chuyển hóa của nó, ví dụ: sinh khả dụng của dung dịch digoxin dạng lỏng là 0,75. Việc chuyển đổi sang một liều dùng đường tĩnh mạch tương đương đòi hỏi phải giảm liều khoảng 25%.

Đường Ruột

Khi một loại thuốc chỉ tồn tại ở dạng uống, lượng hấp thu qua đường ruột bị chi phối bởi các yếu tố chung như:

• Khả năng tiếp cận vị trí hấp thu trong ống tiêu hóa.
• Diện tích bề mặt có sẵn cho sự hấp thu.
• Quá trình làm rỗng dạ dày ([gastric emptying]) bị trì hoãn có thể làm tăng sự hấp thu của các thuốc được hấp thu trong môi trường axit của dạ dày; các thuốc có tính bazơ thường được hấp thu ở ruột non có thể bị giảm do tăng sự thoái giáng ở dạ dày.
• Thời gian di chuyển qua ruột: tăng lên, ví dụ như tiêu chảy nhiều có thể dẫn đến giảm thời gian hấp thu và có khả năng gây thất bại điều trị; giảm đi, ví dụ như tắc nghẽn đường thoát dạ dày có thể gây ra tác dụng tăng cường bằng cách trì hoãn thời gian di chuyển.
• Sự hiện diện của thức ăn qua đường ruột có thể làm giảm đáng kể hiệu quả của một số loại thuốc, ví dụ: phenytoin được dùng tốt nhất vào giữa khoảng thời gian nghỉ 4 giờ không cho ăn qua đường ruột.
• Trong khi hàm lượng lipid của chúng giúp tăng cường sự hấp thu của một số loại thuốc nhất định, ví dụ: atovaquone.
• Sự hiện diện của các loại thuốc khác có thể gắn kết và làm giảm sự hấp thu nếu dùng cùng lúc, ví dụ: ciprofloxacin và sắt fumarate.
• Dạng bào chế của thuốc được sử dụng, ví dụ: dạng lỏng thường có sinh khả dụng cao hơn so với dạng viên nén.
• Mức độ chuyển hóa qua gan lần đầu ([first-pass metabolism]) của thuốc, nếu cao có thể tạo ra sinh khả dụng đường uống thấp ở một người bệnh có chức năng gan bình thường và ngược lại.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu ở dạ dày-ruột ở người bệnh nặng:

• Suy giảm khả năng hấp thu do, ví dụ: giảm tưới máu ([hypoperfusion]) trong sốc nhiễm trùng hoặc phù nề dạ dày-ruột.
• Giảm tính toàn vẹn của ruột.
• Ứ mật ([cholestasis]) làm giảm sự hấp thu của các loại thuốc tan trong lipid do thiếu sự tiếp xúc với muối mật.
• Độ pH của dạ dày đối với các chế phẩm giải phóng có kiểm soát để được giải phóng đúng vị trí của ống tiêu hóa có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc dự phòng loét dạ dày do stress ([stress ulcer prophylaxis]) được sử dụng trong Hồi sức Tích cực (ICU), ví dụ: thuốc ức chế bơm proton. Việc độ pH của dạ dày có tối ưu hay không – mức độ ion hóa ảnh hưởng đến tính thân mỡ và do đó ảnh hưởng đến mức độ hấp thu, ví dụ: thuốc ức chế bơm proton bằng cách làm tăng độ pH dạ dày sẽ làm giảm độ hòa tan của atazanavir, một loại thuốc có tính bazơ yếu đòi hỏi độ pH thấp để hấp thu.
• Các protein vận chuyển thuốc ở màng đỉnh ([apical drug transporters]) (ví dụ: P-glycoprotein/protein kháng đa thuốc-1 đẩy thuốc trở lại lòng ruột) làm hạn chế sinh khả dụng nhưng cũng bị ảnh hưởng bởi các tình trạng viêm toàn thân, ví dụ: nhiễm trùng huyết.

Tiêm Bắp Và Dưới Da

Tác dụng của các thuốc được dùng qua đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da có thể không thể dự đoán được và phụ thuộc vào lưu lượng máu cục bộ đến các mô, mô mỡ và cơ. Sự tưới máu cơ thường bị giảm đáng kể ở những người bệnh bị sốc xuất huyết và/hoặc ở những người bệnh có nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch liều cao, làm cho nó trở thành một đường dùng không mong muốn nếu cần các tác dụng toàn thân nhanh chóng. Phù nề do hậu quả của việc hồi sức dịch tích cực trong nhiễm trùng huyết cũng có thể làm giảm sinh khả dụng của enoxaparin tiêm dưới da, làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch nếu mức yếu tố chống Xa ([anti-Xa factor levels]) thường quy không được sử dụng để hướng dẫn định liều.

Đường Tĩnh Mạch

Đường tĩnh mạch là hình thức dùng thuốc phổ biến nhất trong Đơn vị Hồi sức Tích cực (ICU) vì nó thường đảm bảo sinh khả dụng 100%. Tuy nhiên, nó vẫn bị ảnh hưởng bởi:

• Tương kỵ thuốc-thuốc khi các thuốc có độ pH rất khác nhau được sử dụng qua cùng một đường truyền tĩnh mạch (ví dụ: propofol [pH gần trung tính] và atracurium [pH axit]).
• Tương kỵ thuốc-dung môi khi một loại thuốc rất axit (ví dụ: amiodarone) được pha loãng với natri clorua 0,9% (pH gần trung tính) hoặc một loại thuốc rất bazơ (ví dụ: furosemide) được pha loãng với dextrose 5% (có tính axit yếu).

Cả hai tình huống này đều có thể dẫn đến sự kết tủa của các muối không hòa tan, có thể gây tắc đường truyền, mất hiệu lực của thuốc và có thể có nguy cơ gây thuyên tắc mạch toàn thân.

Các lưu ý khác đối với việc dùng thuốc qua đường tĩnh mạch:

• Nhiệt độ và ánh sáng có thể dẫn đến sự phân hủy của, ví dụ, dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc natri nitroprusside thành các ion xyanua, đòi hỏi phải che bằng vật liệu cản quang đối với dung dịch truyền.
• Quá nhiều dung môi pha loãng có thể dẫn đến việc một số loại thuốc kết tủa ra khỏi dung dịch, dẫn đến mất hiệu lực (ví dụ: amiodarone bị pha loãng vượt quá 0,6 mg/L).

Phân Bố