Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 13. GIỚI HẠN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 13. GIỚI HẠN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Treatment limitation and palliative care
Sarah Cox Phoebe Wright
Oh’s Intensive Care Manual, 13, 103-108

Chăm Sóc Giảm Nhẹ

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation) định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) là một phương pháp tiếp cận nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ khi phải đối mặt với các vấn đề liên quan đến bệnh lý đe dọa tính mạng. Phương pháp này phòng ngừa và xoa dịu sự đau đớn thông qua việc nhận diện sớm, đánh giá cẩn thận và điều trị hoàn hảo tình trạng đau cũng như các vấn đề khác về mặt thể chất, tâm lý xã hội và tâm linh (Bảng 13.1).

Chăm sóc giảm nhẹ rõ ràng đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc những bệnh nhân đang hấp hối tại khoa Hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU). Thêm vào đó, các nguyên lý của chăm sóc giảm nhẹ cũng rất phù hợp với những bệnh nhân mắc bệnh lý hạn chế thời gian sống (life-limiting diseases) phải nhập ICU để điều trị các nguyên nhân có khả năng đảo ngược, chẳng hạn như nhiễm khuẩn huyết do giảm bạch cầu hạt (neutropenic sepsis) – một biến chứng của hóa trị liệu giảm nhẹ (palliative chemotherapy). Nhóm chuyên gia chăm sóc giảm nhẹ cũng có thể tham gia vào quá trình chăm sóc những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính đang được cân nhắc cho nhập ICU. Chương này xem xét các vấn đề xoay quanh việc nhận diện và quản lý chăm sóc giảm nhẹ cũng như chăm sóc giai đoạn cuối đời (end-of-life care) cho bệnh nhân ICU. Chúng ta cũng sẽ giải quyết một số vấn đề thực tiễn, đạo đức và cảm xúc phát sinh.

Trước Khi Nhập ICU

Việc nhập viện vào khoa ICU đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá chuyên môn về khả năng mang lại lợi ích cho từng cá nhân người bệnh. Mặc dù đây thường là cuộc thảo luận giữa bác sĩ ICU hoặc nhóm phản ứng nhanh (critical care outreach team), nhóm bác sĩ điều trị chính cùng với bệnh nhân và gia đình, nhưng nhóm chăm sóc giảm nhẹ có thể đóng một vai trò quan trọng. Đầu tiên, họ có thể tham gia vào cuộc thảo luận để đánh giá sự phù hợp của các biện pháp điều trị tích cực. Thứ hai, họ giúp gia đình hiểu rõ rằng nếu không lựa chọn chăm sóc tại ICU, vẫn sẽ có một nhóm chuyên gia khác đồng hành để đảm bảo kiểm soát tốt các triệu chứng và hỗ trợ tinh thần. Chuyên môn giao tiếp của họ cực kỳ hữu ích trong việc làm rõ các mục tiêu phù hợp với mong muốn của người bệnh (nếu biết), bao gồm cả việc tiếp cận các kế hoạch chăm sóc trước (advance care plans) đã thiết lập từ các trung tâm y tế tuyến cơ sở. Họ có thể hỗ trợ gia đình và nhân viên y tế tại khoa phòng bằng một phương pháp tiếp cận chăm sóc thay thế. Họ đóng vai trò là điểm liên lạc vững chắc cho gia đình, cung cấp sự theo dõi liên tục và những lời trấn an trong một tình huống thường căng thẳng tột độ về mặt cảm xúc.

Bệnh Nhân Trong Khoa ICU Đang Hấp Hối

Khoảng 5% số ca tử vong ở Vương quốc Anh và 17% ở Hoa Kỳ xảy ra tại khoa ICU. Bác sĩ không thể và cũng không nên dự đoán trước tất cả những ca tử vong này, nhưng tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau một thời gian rút bỏ điều trị đang ngày càng gia tăng trên khắp châu Âu. Thực tế này cho thấy chúng ta có thể nhận diện được một giai đoạn cuối đời rõ ràng, qua đó bác sĩ có thể quản lý bệnh nhân theo các nguyên lý chăm sóc giảm nhẹ, hoặc chia sẻ trách nhiệm chăm sóc với đội ngũ chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ.

Thực hành chăm sóc cuối đời tại các khoa ICU trên toàn thế giới có sự khác biệt rất lớn. Bắc Mỹ, Úc, New Zealand và Bắc Âu áp dụng việc rút bỏ điều trị phổ biến hơn so với Châu Mỹ Latinh và Châu Phi. Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau khi hồi sức tim phổi (cardiopulmonary resuscitation – CPR) thất bại lại cao hơn ở Châu Phi, Châu Mỹ Latinh và Nam Âu. Chúng ta cũng nhận thấy những sự khác biệt ngay giữa các cơ sở y tế trong cùng một quốc gia, hoặc thậm chí giữa các kíp trực trong cùng một khoa ICU. Tính sẵn có của giường bệnh, nhân sự ICU và các tiêu chuẩn nhập viện có thể giải thích một phần cho sự khác biệt này, nhưng thái độ của nhân viên ICU cùng sự khác biệt về văn hóa trong kỳ vọng điều trị mới là yếu tố quyết định đến thực hành chăm sóc cuối đời.

Nền y học đã phát triển các thang điểm như thang điểm APACHE IV (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV) để giúp dự đoán kết cục của các can thiệp tại ICU, nhưng chúng không đủ độ chính xác để định hướng quyết định ở giai đoạn cuối đời cho một cá nhân cụ thể. Thường thì việc nhập viện ICU đại diện cho một thử nghiệm điều trị (therapeutic trial), trong đó cả bác sĩ lâm sàng và gia đình đều nuôi dưỡng hy vọng cho đến khi nhận ra thử nghiệm đã thất bại. Chỉ đến thời điểm đó, vốn thường là quá muộn trong diễn tiến bệnh cấp tính, bác sĩ mới xem việc chuyển đổi sang các mục tiêu chăm sóc giảm nhẹ là phù hợp. Do đó, bác sĩ nên tận dụng cơ hội để thông báo sớm cho gia đình về sự không chắc chắn của tiên lượng trong thời gian bệnh nhân nằm tại ICU, qua đó quá trình chăm sóc tích cực và chăm sóc giảm nhẹ có thể diễn ra song song.