Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.
CHƯƠNG 53. VIÊM TUỴ CẤP
Acute pancreatitis
Aimee Brame
Oh’s Intensive Care Manual, 53, 642-647
Tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy (Acute inflammation of the pancreas) biểu hiện qua một loạt các triệu chứng, có thể dừng lại ở mức độ nhẹ và tự giới hạn, hoặc phản ánh một bệnh lý nghiêm trọng dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome – ARDS), suy đa tạng và tử vong một cách nhanh chóng. Ở phần lớn người bệnh, bác sĩ lâm sàng thường xác định được một nguyên nhân tiềm ẩn có thể điều trị. Mặc dù thể viêm tụy phù nề, mô kẽ mức độ nhẹ phổ biến hơn (chiếm 80%), nhưng thể nặng hơn là viêm tụy cấp thể hoại tử (Acute necrotising pancreatitis – ANP) lại là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong, chiếm từ 17% đến 21% ngay cả tại các trung tâm chuyên khoa tuyến cuối.
Quá trình điều trị cho những người bệnh bị viêm tụy cấp thể hoại tử (ANP) nghiêm trọng đòi hỏi rất nhiều thời gian, công sức và nguồn lực. Theo dõi dài hạn cho thấy, mặc dù một số người sống sót phải chịu tình trạng suy chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết (Exocrine and endocrine insufficiency) vĩnh viễn, nhưng phần lớn vẫn duy trì được chất lượng cuộc sống tốt.
Việc điều trị viêm tụy cấp thể hoại tử (ANP) về cơ bản là điều trị hỗ trợ. Y học đã thử nghiệm nhiều can thiệp điều trị tiềm năng, nhưng rất ít phương pháp cung cấp được bằng chứng khách quan về lợi ích lâm sàng.
Căn Nguyên
Bệnh lý sỏi mật (Gallstone disease) (chiếm 35% – 40%) và lạm dụng rượu (chiếm 35%) vẫn là hai nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm tụy cấp trên toàn thế giới. Mặc dù y học không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào trong nhiều trường hợp còn lại, nhưng bệnh có những mối liên quan đã được xác định rõ ràng với một số tình trạng nhiễm trùng, một số loại thuốc nhất định, tình trạng tăng lipid máu (Hyperlipidaemia) và chấn thương. Bạn có thể xem Hộp 53.1 để biết danh sách chi tiết hơn.
Chấm Điểm: Mức Độ Nặng Và Tỷ Lệ Tử Vong
Từ năm 1974, thực hành lâm sàng sử dụng tiêu chuẩn Ranson làm thước đo tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tử vong (Hộp 53.2). Tác giả đã xác định các yếu tố này sau khi phân tích dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm của 100 người bệnh chủ yếu bị viêm tụy do rượu vào thời điểm nhập viện và sau 48 giờ; số lượng các tiêu chí dương tính có tương quan nghịch với kết cục lâm sàng. Một thập kỷ sau, giới y khoa đã đánh giá lại các tiêu chí này và phát hiện ra tám tiêu chí đầu tiên mang lại giá trị tiên lượng cao nhất – hiện nay chúng được biết đến với tên gọi là tiêu chuẩn Glasgow hoặc điểm Imrie. Thang điểm này áp dụng cho cả các bệnh lý viêm tụy do rượu và không do rượu.
| Hộp 53.1 Căn nguyên của viêm tụy cấp |
|---|
| – Uống quá nhiều rượu |
| – Bệnh lý đường mật |
| – Vô căn |
| – Các nguyên nhân chuyển hóa |
| – Tăng lipid máu (Hyperlipidaemia) |
| – Cường tuyến cận giáp |
| – Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis) |
| – Bệnh thận giai đoạn cuối |
| – Phụ nữ mang thai |
| – Tình trạng sau ghép thận |
| – Các rối loạn cơ học |
| – Chấn thương, sau phẫu thuật, sau nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) |
| – Loét tá tràng xuyên thấu |
| – Tắc nghẽn tá tràng |
| – Nhiễm trùng |
| – Viêm mạch hoại tử (Necrotising vasculitis) – Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenia) |
| – Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human immunodeficiency virus – HIV), vi rút quai bị, vi rút Epstein-Barr, Mycoplasma, Legionella, Campylobacter, nhiễm giun đũa (Ascariasis) |
| – Nguyên nhân mạch máu |
| – Mảng xơ vữa (Atheroma) |
| – Sốc |
| – Nguyên nhân do thuốc |
| – Azathioprine, aminosalicylates, sulphonamides, thiazides, furosemide, tetracyclines, oestrogens, axit valproic, metronidazole, pentamidine, nitrofurantoin, erythromycin, methyldopa, ranitidine và các thuốc nhóm steroid |
| – Độc tố |
| – Nọc bọ cạp, hợp chất lân hữu cơ (Organophosphates), cồn methyl |
| Hộp 53.2 Các yếu tố tiên lượng xấu trong viêm tụy cấp (Thang Điểm Ranson) |
|---|
| Lúc nhập viện |
| – Tuổi > 55 tuổi |
| – Số lượng bạch cầu > 16.000/mm3 (Tương đương > 16 x 10^9/L) |
| – Glucose > 11 mmol/L (Tương đương > 198 mg/dL) |
| – Lactate dehydrogenase (LDH) > 400 IU/L |
| – Aspartate transaminase (AST) > 250 IU/L |
| Trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện |
| – Giảm Hematocrit > 10% |
| – Tăng Urê máu > 1,8 mmol/L (Tương đương BUN tăng > 5 mg/dL) |
| – Canxi < 2 mmol/L (Tương đương < 8 mg/dL) |
| – PaO2 < 8 kPa (Tương đương < 60 mm Hg) |
| – Thâm hụt kiềm (Base deficit) > 4 mmol/L |
| – Thâm hụt dịch > 6 L |
| Yếu tố nguy cơ và Tỷ lệ tử vong tương ứng |
| – 0-2 điểm: < 1% |
| – 3-4 điểm: khoảng 15% |
| – 5-6 điểm: khoảng 40% |
| – > 6 điểm: xấp xỉ 100% |
| Blamey và cộng sự nhận thấy chỉ có tám biến số (không bao gồm lactate dehydrogenase, thâm hụt kiềm và thâm hụt dịch) có giá trị tiên lượng và lâm sàng thường gọi là tiêu chuẩn Glasgow hoặc điểm Imrie. |
| (Nguồn: Trích từ Yang AL, Vadhavkar S, Singh G, Omary MB. Epidemiology of alcohol-related liver and pancreatic disease in the United States. Arch Intern Med. 2008;168(6):649-656). |
Chỉ số đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp tại giường bệnh (Bedside index for severity in acute pancreatitis – BISAP) là một hệ thống chấm điểm tại giường chỉ sử dụng năm tiêu chí (Hộp 53.3) và bác sĩ có thể tính toán nhanh chóng với các dữ liệu thu thập được trong 24 giờ đầu tiên. Hệ thống này đơn giản hơn nhưng vẫn đảm bảo độ chính xác và độ tin cậy khi so sánh với thang điểm Ranson và Imrie.
| Hộp 53.3 Thang Điểm BISAP |
|---|
| – Urê > 8,92 mmol/L (Tương đương > 25 mg/dL) |
| – Suy giảm trạng thái tâm thần (mất phương hướng, lờ đờ, ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê) |
| – Có ≥ 2 tiêu chuẩn của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) |
| – > 60 tuổi |
| – Có tràn dịch màng phổi |
| (Tính 1 điểm cho mỗi tiêu chí xuất hiện) |
| Người bệnh có điểm BISAP 0 hoặc 1 có tỷ lệ tử vong < 1%, 2 điểm = 2%, 3 điểm = 5% – 8%, 4 điểm = 13% – 19% và 5 điểm = 22% – 27%. |
Hội nghị chuyên đề Atlanta tổ chức vào năm 1992 đã chia căn bệnh này thành hai loại chính: viêm tụy phù nề mô kẽ (Interstitial oedematous pancreatitis) (không có tổn thương hoại tử mô có thể nhận biết được trên hình ảnh) và viêm tụy cấp thể hoại tử (Acute necrotising pancreatitis) (kèm theo hoại tử nhu mô tụy và hoại tử mô quanh tụy). Các chuyên gia sau đó đã sửa đổi phân loại này (vào năm 2012) để đưa vào cả phần đánh giá lâm sàng về mức độ nghiêm trọng cùng tình trạng suy tạng (thông qua Điểm Marshall sửa đổi), đồng thời định nghĩa rõ các thuật ngữ dùng để mô tả những biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp (Hộp 53.4).
Thang điểm Marshall sửa đổi sử dụng tỷ số PaO2/FiO2, creatinin huyết thanh và huyết áp tâm thu để xác định sự hiện diện của tình trạng rối loạn chức năng cơ quan và từ đó phân độ mức độ nghiêm trọng tại thời điểm 48 giờ. Các đơn vị hồi sức cũng sử dụng hệ thống tính điểm Đánh giá Sinh lý học Cấp tính và Sức khỏe Mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – APACHE) II để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của viêm tụy, và bác sĩ có thể đánh giá hàng ngày trong suốt quá trình người bệnh nằm viện thay vì chỉ áp dụng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, qua đó ghi nhận sát sao sự tiến triển tốt lên hay xấu đi của bệnh. Các yếu tố có giá trị tiên lượng cao nhất đối với tỷ lệ tử vong bao gồm tuổi cao, tình trạng suy hô hấp hoặc suy thận đi kèm và sự xuất hiện của biến chứng sốc.
| Hộp 53.4 Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 |
|---|
| Các mức độ nghiêm trọng |
| Viêm tụy cấp thể nhẹ |
| – Không có suy tạng (Điểm Marshall sửa đổi < 2) |
| – Không có biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng hệ thống |
| Viêm tụy cấp thể tiến triển trung bình (Moderately severe) |
| – Suy tạng thoáng qua (hồi phục < 48 giờ) ± |
| – Có biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng hệ thống nhưng không có tình trạng suy tạng kéo dài |
| Viêm tụy cấp thể nặng |
| – Suy một hoặc đa tạng kéo dài (> 48 giờ) |
| Tiêu chuẩn Marshall sửa đổi (Điểm ≥ 2 chỉ ra tình trạng suy tạng) | 0 điểm | 1 điểm | 2 điểm | 3 điểm | 4 điểm |
|---|---|---|---|---|---|
| Tim mạch: Huyết áp tâm thu (mm Hg) + pH | > 90 | < 90 VÀ ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH | < 90 VÀ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH | < 90, pH < 7,3 | < 90, pH < 7,2 |
| Thận: Creatinin huyết thanh (umol/L) | < 134 | 134-169 | 170-310 | 311-439 | > 439 |
| Hô hấp: Tỷ lệ PaO2/FiO2 (mm Hg) | > 400 | 301-400 | 201-300 | 101-200 | < 101 |
(Nguồn: Sửa đổi từ Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102-111).
Quản Lý Viêm Tụy Nặng
Chẩn Đoán Hình Ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography – CT) có tiêm thuốc cản quang động lực học cung cấp phương tiện tốt nhất để bác sĩ quan sát hình ảnh tuyến tụy một cách chính xác, chẩn đoán xác định viêm tụy cùng với các biến chứng tại chỗ. Hình ảnh CT cũng hỗ trợ hướng dẫn bác sĩ điện quang can thiệp đặt ống thông dẫn lưu qua da.
Trong viêm tụy cấp thể nặng, nhu mô tụy mất đi sự bắt thuốc cản quang bình thường ở toàn bộ hoặc một phần của tuyến tụy. Dấu hiệu này phù hợp với tình trạng hoại tử tuyến tụy, được định nghĩa là các vùng nhu mô lan tỏa hoặc khu trú mất khả năng sống. Về mặt vi thể, bệnh lý gây tổn thương đối với mạng lưới nhu mô, các tế bào nang tuyến và hệ thống ống tụy, đi kèm với tình trạng hoại tử lớp mỡ quanh tiểu thùy. Các vùng hoại tử thường mang tính chất đa ổ và hiếm khi liên quan đến toàn bộ tuyến. Quá trình hoại tử tiến triển sớm trong diễn biến của bệnh và thường định hình rõ ràng sau 96 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Bác sĩ lâm sàng sử dụng mức độ hoại tử của tuyến tụy và mức độ viêm quanh tụy để tiên lượng kết cục điều trị. Việc kết hợp hai chỉ số tiên lượng trên CT (mức độ hoại tử và phân độ viêm quanh tụy) tạo thành ‘Chỉ số mức độ nghiêm trọng trên CT’ (CT severity index).
ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN
Tiếp tục với tài khoản của bạn
Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ 
ĐỌC THỬ