Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 56. LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 56. LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN

Renal replacement therapy
Emily J. See; Rinaldo Bellomo
Oh’s Intensive Care Manual, 56, 677-683

GIỚI THIỆU

Khi tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI) ở mức độ nặng, quá trình hồi phục có thể mất vài ngày hoặc vài tuần. Trong thời gian này, thận có thể không có khả năng duy trì cân bằng nội môi của dịch, kali, các chất hòa tan urê máu và tình trạng kiềm toan. Nếu trạng thái sinh lý bệnh này kéo dài, các biến chứng đe dọa tính mạng có thể phát triển và việc lọc máu ngoài cơ thể (Extracorporeal Blood Purification) trở nên cần thiết. Các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể được gọi chung là liệu pháp thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT). Các thể thức của liệu pháp thay thế thận được thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu (Intensive Care Unit – ICU) bao gồm liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT), lọc máu ngắt quãng (Intermittent Haemodialysis – IHD), lọc máu hàng ngày chậm hiệu quả thấp (Slow Low-Efficiency Daily Dialysis – SLEDD) và lọc màng bụng (Peritoneal Dialysis – PD). Tất cả các kỹ thuật này đều dựa trên sự di chuyển của các chất hòa tan và nước qua một màng bán thấm thông qua quá trình khuếch tán và/hoặc đối lưu. Màng bán thấm có thể là màng sinh học (ví dụ: phúc mạc) hoặc màng nhân tạo (ví dụ: màng siêu lọc máu). Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm, nhược điểm và giới hạn riêng.

CÁC NGUYÊN LÝ

Các nguyên lý của liệu pháp thay thế thận đã được nghiên cứu và mô tả rộng rãi. Ở đây, chúng tôi tóm tắt một số khía cạnh then chốt có liên quan đến các bác sĩ hồi sức cấp cứu.

Loại Bỏ Chất Hòa Tan

Việc loại bỏ các chất hòa tan không mong muốn (độc tố urê máu, các sản phẩm thải chứa nitơ và các axit hữu cơ) bằng liệu pháp thay thế thận có thể đạt được thông qua:

1. Khuếch tán (Diffusion): Tạo ra một gradient điện hóa cho sự di chuyển của các chất hòa tan qua màng bằng cách sử dụng dòng chảy ngược chiều (trong liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng ở chế độ thẩm tách máu hoặc thẩm tách siêu lọc máu) hoặc thay thế dịch lọc tuần tự (trong lọc màng bụng). Tốc độ khuếch tán đối với một chất hòa tan nhất định phụ thuộc vào trọng lượng phân tử (Molecular Weight – MW) của nó, độ xốp của màng, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng dịch lọc, mức độ gắn kết protein và gradient nồng độ qua màng.

Quá trình khuếch tán làm sạch các phân tử nhỏ như creatinine một cách hiệu quả nhất (nhỏ hơn 0.5 kDa).

2. Đối lưu (Convection): Quá trình này hoạt động bằng cách tạo ra một gradient áp lực xuyên màng (Trans-membrane Pressure Gradient) thúc đẩy các chất hòa tan di chuyển cùng với nước qua màng (“kéo theo dung môi”). Nước huyết tương giàu chất hòa tan được loại bỏ vào dịch thải và được thay thế bằng dịch thay thế không chứa chất hòa tan (trong liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng ở chế độ siêu lọc máu hoặc thẩm tách siêu lọc máu). Quá trình đối lưu làm sạch các phân tử trung bình như microglobulin hiệu quả hơn so với khuếch tán (lớn hơn 1 kDa).

Các màng lọc thông lượng cao (High-flux Membranes) tổng hợp được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục và lọc máu ngắt quãng hiện đại có điểm cắt (Cut-off Point) cao, nghĩa là các phân tử có trọng lượng phân tử lên đến 10 đến 20 kDa có thể được loại bỏ. Vì lý do này, cả khuếch tán và đối lưu đều mang lại khả năng làm sạch chất hòa tan tương đương nhau trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Chưa có thử nghiệm nào chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa các thể thức sử dụng khuếch tán (thẩm tách máu và thẩm tách siêu lọc máu) hoặc đối lưu (siêu lọc máu và thẩm tách siêu lọc máu).

Loại Bỏ Nước

Việc loại bỏ lượng nước và muối dư thừa thường quan trọng không kém việc loại bỏ các chất hòa tan không mong muốn. Trong liệu pháp thay thế thận, nước được loại bỏ thông qua một quá trình gọi là siêu lọc (Ultrafiltration). Quá trình này mô phỏng quá trình lọc nước huyết tương qua cầu thận. Siêu lọc đòi hỏi một áp lực dẫn động để đẩy nước qua một màng bán thấm vì thông thường, lượng dịch này sẽ được giữ lại bên trong hệ tuần hoàn do áp lực keo (Oncotic Pressure). Áp lực dẫn động này đạt được thông qua:

1. Một bơm máu tạo ra gradient áp lực xuyên màng giữa khoang máu và khoang dịch thải (trong liệu pháp thay thế thận liên tục, lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu hàng ngày chậm hiệu quả thấp). Áp lực dương này lớn hơn áp lực keo có tác dụng giữ nước trong hệ tuần hoàn, từ đó dẫn đến quá trình siêu lọc.
2. Đưa dịch lọc ưu trương (Hyperosmolar Dialysate) vào khoang phúc mạc, giúp hút nước qua phúc mạc dọc theo gradient áp suất thẩm thấu (trong lọc màng bụng).

KHỞI ĐẦU LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN

Thời điểm bắt đầu liệu pháp thay thế thận ở người bệnh nguy kịch mắc tổn thương thận cấp đã là chủ đề của nhiều thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong thập kỷ qua. Các thử nghiệm này đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích về mặt sống sót khi khởi đầu liệu pháp thay thế thận sớm so với khởi đầu liệu pháp thay thế thận theo tiêu chuẩn. Tuy nhiên, việc bắt đầu liệu pháp thay thế thận sớm được phát hiện là có liên quan đến việc gia tăng tổng thời gian cung cấp liệu pháp thay thế thận cấp tính và làm tăng nhu cầu sử dụng liệu pháp thay thế thận mãn tính trong tương lai, ngụ ý rằng ở những người bệnh phù hợp, chiến lược chờ đợi (Waiting Strategy) sẽ tốt hơn. Nguyên nhân cụ thể của phát hiện này vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng có thể phản ánh tình trạng bất ổn định huyết động do lọc máu gây ra và sự suy giảm tưới máu cơ quan. Do đó, quyết định bắt đầu liệu pháp thay thế thận ở người bệnh nguy kịch mắc tổn thương thận cấp nên được hướng dẫn bởi những kiến thức này và phán đoán lâm sàng. Một bộ tiêu chuẩn hiện đại có thể được coi là đủ để khởi đầu liệu pháp thay thế thận trong khoa Hồi sức cấp cứu được trình bày ở Bảng 56.1.