Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 68. CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE TẠI ICU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 68. CÁC TÌNH TRẠNG CẤP CỨU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC (ICU)

Diabetic emergencies and glucose control in the ICU
Mahesh Ramanan; Elif Ekinci
Oh’s Intensive Care Manual, 68, 815-823

GIỚI THIỆU

Bệnh đái tháo đường (diabetes mellitus) và các tình trạng cấp cứu y khoa liên quan đang gia tăng tỷ lệ hiện mắc (prevalence rate) trên toàn cầu, với 10,5% (536,6 triệu) dân số người trưởng thành toàn cầu sống chung với bệnh đái tháo đường vào năm 2021. Đến năm 2030, con số này dự kiến sẽ tăng lên 11,3% (642,7 triệu) với những chi phí tài chính đáng kể đối với ngân sách y tế. Ước tính có khoảng 1,2 triệu trẻ em và thanh thiếu niên sống chung với bệnh đái tháo đường típ 1 vào năm 2021, với tỷ lệ mắc mới (incidence rate) hàng năm là 149.500 ca mới được chẩn đoán.

Các tình trạng cấp cứu do đái tháo đường (diabetic emergencies) có thể được phân loại thành cấp cứu tăng glucose máu hoặc cấp cứu hạ glucose máu. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis – DKA) và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu (hyperosmolar hyperglycaemic state – HHS) là hai tình trạng cấp cứu cấp tính phổ biến nhất liên quan đến tăng glucose máu ở người bệnh đái tháo đường. Chúng là hậu quả của sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Việc điều trị quá mức tình trạng tăng glucose máu, điển hình là bằng insulin, nhưng cũng có thể khi kết hợp với một số thuốc hạ glucose máu đường uống (oral hypoglycaemic agents – OHA), có thể gây ra tình trạng hạ glucose máu. Cả tăng glucose máu và hạ glucose máu đều liên quan đến các di chứng ngắn hạn và dài hạn, tỷ lệ tử vong và đặt ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới.

Tỷ lệ tử vong tổng thể liên quan đến DKA là khoảng 1% hoặc thấp hơn ở các quốc gia có thu nhập cao như Hoa Kỳ, Vương quốc Anh và Úc. Tuy nhiên, ở những khu vực có nguồn lực hạn chế, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 10% hoặc cao hơn. Mặt khác, HHS mặc dù ít phổ biến hơn DKA, lại có tỷ lệ tử vong cao hơn từ 10%-16%. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày sau một đợt cấp cứu do tăng glucose máu là 2,8% ở những người bệnh đái tháo đường típ 2, và 1,2% ở những người mắc bệnh đái tháo đường típ 1 tại Hoa Kỳ. Chi phí quản lý DKA ước tính khoảng 2.064 Bảng Anh cho mỗi ca nhập viện do DKA tại Vương quốc Anh vào năm 2014, 4.400 Đô la Úc tại Úc và 30.836 Đô la Mỹ tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong do DKA và HHS đã tăng lên trong đại dịch COVID-19 đối với những người bệnh mắc đồng thời COVID-19. Tỷ lệ mắc DKA nói chung cũng gia tăng trong suốt thời kỳ đại dịch COVID-19.

SINH LÝ BỆNH

Quá trình chuyển hoá glucose phụ thuộc vào sự hiện diện của insulin; cả DKA và HHS đều là kết quả của sự suy giảm hoạt động insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Sự gia tăng kèm theo của các hormone đối kháng điều hoà stress (counter-regulatory stress hormones), đặc biệt là glucagon, cùng với catecholamine, cortisol và hormone tăng trưởng dẫn đến tình trạng tăng glucose máu.

Tăng glucose máu xảy ra do tốc độ tân tạo glucose (gluconeogenesis) và ly giải glycogen (glycogenolysis) tăng lên, cùng với sự sụt giảm sử dụng glucose tại các mô. Sự gia tăng sản xuất glucose diễn ra ở gan và thận vì có sẵn một lượng lớn các tiền chất tân tạo glucose như acid amin, lactate và glycerol. Quá trình luân chuyển protein chuyển từ trạng thái cân bằng giữa tổng hợp và thoái giáng sang trạng thái giảm tổng hợp và tăng thoái giáng. Lactate và glycerol cũng trở nên sẵn có cho quá trình tân tạo glucose nhờ sự gia tăng tương ứng của quá trình ly giải glycogen ở cơ vân và ly giải lipid ở mô mỡ. Hoạt động của enzyme tân tạo glucose, đặc biệt là phosphoenol pyruvate carboxykinase (PEPCK) cũng được tăng cường bởi các hormone stress. Tình trạng tăng glucose máu theo sau dẫn đến glucose niệu, lợi niệu thẩm thấu và mất nước một khi ngưỡng tái hấp thu glucose của thận bị vượt qua. Sự suy giảm tưới máu thận sau đó, do mất nước và giảm thể tích tuần hoàn, dẫn đến sự suy giảm tiến triển tốc độ lọc cầu thận và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng glucose máu theo một vòng luẩn quẩn phản hồi dương tính.

Sự thiếu hụt insulin và nồng độ adrenaline tăng cao kích hoạt enzyme lipase nhạy cảm hormone (hormone-sensitive lipase) tại mô mỡ, dẫn đến sự phân cắt triglyceride thành glycerol và các acid béo tự do (free fatty acids – FFA). Tỷ lệ glucagon/insulin tăng cao thúc đẩy quá trình oxy hoá các FFA thành các thể ceton (ketone bodies) tại gan. Enzyme Acetyl-Coenzyme A carboxylase bị ức chế bởi glucagon dẫn đến sự sụt giảm quá trình tổng hợp malonyl-Coenzyme A. Nồng độ malonyl-CoA giảm làm kích thích quá trình sinh ceton (ketogenesis) bằng cách kích thích carnitine O-palmitoyltransferase 1 (dạng đồng phân ở gan) (CPT1-L), qua đó thúc đẩy quá trình chuyển đổi este của fatty acylcarnitine và oxy hoá FFA thành các thể ceton. Cả cortisol và hormone tăng trưởng đều có khả năng làm tăng nồng độ FFA và ceton, và các thí nghiệm được tiến hành trên những người bệnh đã bị cắt bỏ tuyến tụy cho thấy glucagon không hoàn toàn thiết yếu cho sự phát triển của tình trạng nhiễm toan ceton nhưng nó có thể làm tăng tốc độ khởi phát của tình trạng tăng ceton máu và tăng glucose máu trong bối cảnh thiếu hụt insulin. Trong tình trạng DKA, quá trình chuyển hoá và thanh thải các thể ceton bị sụt giảm, dẫn đến nồng độ ceton tiếp tục gia tăng. Các thể ceton chính trong DKA bao gồm acid aceto-acetic và các chất chuyển hóa của nó là acid betahydroxybutyric cùng với acetone, đây là những acid mạnh phân ly tự do ở độ pH sinh lý kéo theo kết quả là nhiễm toan máu (acidaemia). Quá trình đệm hóa để đáp ứng với sự sụt giảm độ pH kéo theo sau đó làm cạn kiệt các nguồn dự trữ kiềm sinh lý. Khi các anion ceton tích tụ, khoảng trống anion (anion gap) trong huyết tương mở rộng. Nồng độ cao của các thể ceton đóng góp thêm vào quá trình lợi niệu thẩm thấu. Hệ quả là một chuỗi các rối loạn bao gồm tăng glucose máu, glucose niệu, mất nước do thẩm thấu và cạn kiệt điện giải, tăng ceton máu và nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion cao là kiểu hình điển hình được quan sát thấy trong DKA.

DKA cũng có thể xảy ra ở những người bệnh đang sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (sodium glucose co-transporter-2 inhibitor – SGLT2i) được dùng trong quản lý đái tháo đường mang lại lợi ích chuyển hóa, tim mạch và thận rộng rãi, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong về dài hạn. Cùng với sự gia tăng nhanh chóng việc sử dụng các thuốc SGLT2i, một loại DKA đặc biệt, được gọi là nhiễm toan ceton do đái tháo đường bình glucose máu (euglycaemic DKA – eDKA) do xu hướng những người bệnh này biểu hiện DKA với mức glucose máu thấp hơn so với dự kiến, đang ngày càng được nhận biết nhiều hơn. Những người bệnh đang dùng thuốc SGLT2i đặc biệt dễ bị phát triển eDKA vào các khoảng thời gian nhịn đói (ví dụ: chuẩn bị cho các thủ thuật hoặc phẫu thuật có chương trình) và khi mắc các bệnh lý cấp tính. Thuốc SGLT2i ức chế quá trình tái hấp thu chủ động glucose đã được lọc từ các ống lượn gần của thận, từ đó gây ra glucose niệu và cải thiện việc kiểm soát glucose máu. Chúng làm giảm nhu cầu sử dụng insulin, đồng thời kích thích sự giải phóng glucagon từ các tế bào alpha của tuyến tụy. Điều này làm gia tăng tỷ lệ glucagon/insulin, trong khi tình trạng glucose niệu giữ cho mức glucose máu không bị tăng cao. Sự kết hợp này dẫn đến eDKA, tình trạng có thể khó chẩn đoán hơn do thiếu vắng biểu hiện tăng glucose máu điển hình thường thấy ở DKA thông thường. Do đó, điều quan trọng là phải kiểm tra ceton ở bất kỳ người bệnh đái tháo đường nào nếu họ cảm thấy không khoẻ, đặc biệt nếu có tiền sử sử dụng thuốc SGLT2i. Đáng lưu ý, việc sử dụng SGLT2i bị chống chỉ định trong bệnh đái tháo đường típ 1 do làm tăng nguy cơ mắc DKA.

Trái ngược với DKA, nồng độ C-peptide cơ bản và sau kích thích cao hơn trong HHS gợi ý rằng có đủ lượng insulin hiện diện trong HHS để ngăn chặn quá trình ly giải lipid nhưng không đủ để thúc đẩy quá trình sử dụng glucose ở ngoại vi, hay nói cách khác là tình trạng thiếu hụt insulin tương đối. Ở động vật thí nghiệm, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu đã được chứng minh là trực tiếp ức chế quá trình ly giải lipid và giải phóng FFA từ mô mỡ. Do đó, quá trình sinh ceton thường vắng mặt trong HHS. Hơn nữa, người bệnh mắc HHS có nồng độ FFA, glucagon, cortisol và hormone tăng trưởng giảm thấp hơn khi so sánh với người bệnh mắc DKA.

HHS, khi so sánh với DKA, có sự khởi phát chậm hơn với đặc điểm nổi bật là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu. Tình trạng này gây ra bởi sự lợi niệu thẩm thấu kéo dài đi kèm với khả năng cung cấp đủ dịch bị suy giảm, tốc độ tiến triển này sẽ tăng tốc một khi có sự suy giảm mức độ nhận thức. Ngay cả khi trạng thái nhận thức bình thường, người bệnh mắc HHS cũng bị suy giảm các phản xạ khát. Tuy nhiên, tình trạng tăng áp lực thẩm thấu được thấy ở một số người bệnh mắc DKA lại là hậu quả của một thời gian lợi niệu thẩm thấu ngắn hơn đi kèm với việc giảm lượng dịch uống vào và tăng lượng dịch mất đi do buồn nôn và nôn mửa, thường được cho là do tác động của lượng ceton tăng cao lên thân não.

Tăng glucose máu dẫn đến trạng thái tiền viêm (proinflammatory state), với sự tương quan trực tiếp giữa mức glucose máu cao và sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Cả trong DKA và tình trạng tăng glucose máu không nhiễm ceton, đều có sự gia tăng đáng kể của các cytokine tiền viêm, bao gồm protein phản ứng C (C-reactive protein), các gốc tự do oxy hóa (reactive oxygen species), cortisol, hormone tăng trưởng và FFA thường trở về mức cơ bản trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng liệu pháp insulin. Liệu pháp insulin được biết là có tác dụng kháng viêm mạnh mẽ.

Môi trường viêm nhiễm trong các tình trạng cấp cứu do tăng glucose máu, cùng với tình trạng mất nước, tạo tiền đề cho một trạng thái dễ tạo huyết khối (prothrombotic state). Có tổn thương mạch máu lan tỏa và những bất thường của dòng thác đông máu, sự hoạt hóa tiểu cầu, lưu lượng máu và phản ứng thành mạch. Điều này có thể dẫn đến các biến cố huyết khối bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, đột quỵ thiếu máu não cục bộ và các biến chứng huyết khối khác.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

DKA và HHS đại diện cho hai thái cực biến chứng chuyển hoá của sự thiếu hụt insulin tuyệt đối và tương đối. Những tình trạng này nên được nghi ngờ ở mọi người bệnh có biểu hiện bệnh lý lâm sàng không khỏe, có tăng glucose máu nhập khoa cấp cứu hoặc đang được điều trị trong bệnh viện. HHS phát triển âm thầm qua nhiều ngày đến nhiều tuần, trong khi sự phát triển của DKA mang tính cấp tính hơn với giai đoạn tiền triệu chỉ kéo dài vài giờ đến vài ngày (Bảng 68.1). DKA và HHS đồng xuất hiện ở tỷ lệ lên đến 30% các trường hợp. Cả trong DKA và HHS, tình trạng tiểu nhiều, uống nhiều, khó chịu mệt mỏi và sụt cân đều có thể hiện diện. Trong DKA, buồn nôn, nôn và đau bụng là những đặc điểm chính được quan sát thấy ở hầu hết người bệnh. Đau bụng, phổ biến hơn ở trẻ em, có thể là một triệu chứng của DKA, hoặc là yếu tố thúc đẩy của DKA, và đòi hỏi phải tiến hành các thăm dò thêm nếu nó không thuyên giảm sau khi đã bù đủ nước và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hoá. Mất nước dẫn đến giảm độ căng của da, niêm mạc khô, khát nước, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Tình trạng u ám tâm thần (mental obtundation) xảy ra thường xuyên hơn trong HHS so với DKA vì theo định nghĩa, có nhiều người bệnh hơn bị tăng áp lực thẩm thấu và sự hiện diện của tình trạng sững sờ hoặc hôn mê ở những người bệnh không bị tăng áp lực thẩm thấu đòi hỏi phải xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn khác dẫn đến sự suy giảm mức độ nhận thức. Mặc dù nhiễm trùng là yếu tố khởi phát phổ biến ở cả DKA và HHS, hầu hết người bệnh đều có thân nhiệt bình thường hoặc hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt có thể là yếu tố khởi phát hoặc là do tình trạng giãn mạch và thiếu chất nền cho quá trình sản xuất nhiệt của tế bào, và nó có mối tương quan với mức độ nghiêm trọng của DKA. Tăng bạch cầu là một đặc điểm chung trong cả DKA và HHS.

Bảng 68.1: So sánh đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS)

(Chú thích: DKA: Nhiễm toan ceton do đái tháo đường; HHS: Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu.)