Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 77. CHẤN THƯƠNG NẶNG VÀ ĐA CHẤN THƯƠNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 77. CHẤN THƯƠNG NẶNG VÀ ĐA CHẤN THƯƠNG

Severe and multiple injuries
Rebecca Schroll; Li C. Hsee
Oh’s Intensive Care Manual, Chapter 77, 899-907

Y học định nghĩa chấn thương (trauma) là tổn thương thực thể do năng lượng cơ học gây ra. Chấn thương thường được phân loại thành chấn thương đụng dập (blunt trauma) hoặc chấn thương xuyên thấu (penetrating trauma). Trên toàn thế giới, chấn thương là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6, chiếm 10% tổng số ca tử vong toàn cầu và là nguyên nhân thứ 4 gây ra tình trạng tàn tật từ trung bình đến nặng. Chấn thương đụng dập mức độ nặng rất phổ biến, chủ yếu do tai nạn giao thông, té ngã và ít thường xuyên hơn là do bị đánh hoặc hành hung. Chấn thương xuyên thấu nặng, thường do đâm chém và đạn bắn, ít phổ biến hơn ngoại trừ ở các thành phố lớn của Hoa Kỳ, Nam Phi và các khu vực có xung đột vũ trang. Các tổn thương đụng dập thường nằm bên trong cơ thể, thuộc dạng đa chấn thương và không biểu hiện rõ ràng ở thời điểm ban đầu. Mức độ nghiêm trọng của chấn thương xuyên thấu phụ thuộc vào quỹ đạo đường đi của tổn thương và lực năng lượng tác động. Thầy thuốc chỉ có thể giảm thiểu nguy cơ bỏ sót các tổn thương nghiêm trọng thông qua một cách tiếp cận có hệ thống và đánh giá lặp lại nhiều lần.

Đánh Giá Và Các Ưu Tiên

Phân Loại Người Bệnh (Triage)

Bước đầu tiên và quan trọng nhất là phân loại (triage) – sàng lọc những người bệnh có các chấn thương và biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng khỏi những người bệnh mà tính mạng chưa bị đe dọa. Tùy thuộc vào mức độ phức tạp của chấn thương, cơ sở y tế cần đảm bảo sẵn sàng các nguồn lực cho quá trình điều trị. Nếu vượt quá năng lực của cơ sở, bác sĩ cần sớm cân nhắc việc chuyển người bệnh đến một đơn vị chấn thương tuyến chuyên sâu.

Mức độ nặng của tổn thương toàn thân tỷ lệ thuận với số lượng các tổn thương riêng biệt hiện có, cũng như mức độ nghiêm trọng của từng tổn thương đó. Nhân viên y tế có thể tiến hành đánh giá ngay tại hiện trường tai nạn hoặc lúc người bệnh mới được đưa đến bệnh viện. Giống như trong bất kỳ tình huống cấp cứu nào, việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị cần phải diễn ra đồng thời. Các bác sĩ có rất ít thời gian để khai thác bệnh sử chi tiết, khám xét, thực hiện các chỉ định cận lâm sàng hoặc đưa ra các chẩn đoán cân nhắc kỹ lưỡng trước khi bắt đầu chăm sóc cấp cứu.

Nhận Biết Mức Độ Nặng

Thầy thuốc có thể sớm nhận biết hầu hết những người bệnh bị chấn thương nặng thông qua các dấu hiệu sau:

• Dấu hiệu của sốc: Sốc hầu như luôn là sốc giảm thể tích (hypovolemic shock) do mất máu, nhưng thỉnh thoảng các loại sốc khác cũng xuất hiện trong chấn thương.
• Suy giảm ý thức (depressed consciousness): Ở người bệnh chấn thương, tình trạng suy giảm ý thức có thể liên quan đến chấn thương sọ脑, giảm oxy máu, sốc, ảnh hưởng của rượu hoặc các loại thuốc đã sử dụng, hay do các biến cố thần kinh hoặc tim mạch khởi phát từ trước. Trên thực tế, người bệnh thường có sự kết hợp của nhiều yếu tố và bác sĩ không thể biết chính xác mức độ tổn thương não thực thể ngay từ đầu. Dù thế nào, mức độ ý thức vẫn là yếu tố quyết định hướng điều trị ban đầu chứ không phải nguyên nhân chính xác gây ra nó.
• Khó thở (Breathing difficulty): Dấu hiệu này rất phổ biến ở những người bệnh bị chấn thương vùng đầu, mặt, cổ và ngực. Nếu người bệnh thở nhanh hoặc có biểu hiện suy hô hấp, bác sĩ phải xem xét ngay đến tình trạng tắc nghẽn đường thở, chấn thương thanh quản, hít sặc vào phổi và tổn thương phổi hoặc thành ngực (đặc biệt là tràn khí màng phổi và đụng dập phổi).

Các Ưu Tiên

Một người bệnh chấn thương thường có nhiều vấn đề cần chú ý. Việc xác định các ưu tiên không phải lúc nào cũng dễ dàng. Nhìn chung, các ưu tiên bao gồm:

• Duy trì sự sống: Thầy thuốc cần giữ cho người bệnh sống sót bằng các kỹ thuật hồi sức, trong khi đồng thời theo dõi và xử trí các chấn thương và biến chứng khác nhau.
• Xác định vị trí và kiểm soát chảy máu, vốn có thể nằm ở nhiều vùng khác nhau.
• Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát, chèn ép thân não và tổn thương tủy sống.
• Chẩn đoán và điều trị tất cả các chấn thương và biến chứng khác.

Các Nguyên Tắc Điều Trị Cơ Bản

Cách tiếp cận có hệ thống trong việc quản lý chấn thương nặng và đa chấn thương đóng vai trò rất quan trọng. Các chương trình hiệu quả do Đại học Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons) phát triển hiện đã được thiết lập vững chắc. Bác sĩ cần áp dụng một số nguyên tắc điều trị cơ bản sau đây cho tất cả người bệnh chấn thương nặng.

Đánh Giá Cấp Cứu (Khảo Sát Sơ Cấp)

Trong khi quản lý đường thở, nhịp thở và tuần hoàn (ABC) theo truyền thống vẫn được tuân thủ nghiêm ngặt, y học quân sự lại quản lý chấn thương trên chiến trường bằng cách tiếp cận ABC, trong đó đề cập đến việc kiểm soát tình trạng chảy máu ngoài thảm khốc (catastrophic external bleeding). Các ưu tiên điều trị được sắp xếp như sau:

• – Chảy máu thảm khốc (Catastrophic bleeding): Nhân viên y tế cần xử trí nhanh chóng tình trạng chảy máu ngoài đe dọa tính mạng bằng cách băng ép tại hiện trường, đặt garo (tourniquet) và/hoặc sử dụng các chất cầm máu tại chỗ. Sau khi đã xử trí xong, hoặc trong trường hợp người bệnh không có chảy máu ngoài thảm khốc, thầy thuốc nên tuân theo cách tiếp cận ABC.
• A – Tắc nghẽn đường thở (Airway obstruction): Tình trạng này được gợi ý bằng tiếng thở khò khè (hoặc im lặng hoàn toàn), đi kèm các cử động ngực nghịch thường và suy hô hấp, cũng như khả năng bảo vệ đường thở kém do suy giảm phản xạ nôn ở những người bệnh bị suy giảm ý thức. Bác sĩ cần xử trí tắc nghẽn đường thở trong khi vẫn duy trì bảo vệ chặt chẽ cột sống cổ nếu tình huống cho phép.
• B – Khó thở (Breathing difficulty): Dấu hiệu gợi ý là nhịp thở nhanh, kiểu thở bất thường, giảm oxy máu, tím tái hoặc lú lẫn tinh thần.
• C – Sốc tuần hoàn (Circulatory shock): Biểu hiện ban đầu thường là lú lẫn tinh thần, nhưng khi tiến triển, người bệnh sẽ biểu hiện bằng tứ chi lạnh với thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch đập nhanh yếu hoặc huyết áp tụt thấp.
• D – Khuyết tật thần kinh (Disability): Bác sĩ nên đánh giá tình trạng thần kinh bằng cách kiểm tra đồng tử và Thang điểm Hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS). Mức độ ý thức giảm có thể do tưới máu não kém, chấn thương não trực tiếp, tác dụng của rượu, thuốc giải trí và các chất dạng thuốc phiện (opiates).
• E – Bộc lộ toàn thân (Exposure): Thầy thuốc phải bộc lộ toàn thân người bệnh để thăm khám, nhưng đồng thời phải tiến hành các biện pháp ngăn ngừa hạ thân nhiệt và giữ gìn sự tôn nghiêm cho người bệnh.

Liệu Pháp Oxy Và Thông Khí

Điều trị cần hướng tới mục tiêu tối ưu hóa quá trình oxy hóa máu nhằm duy trì cung cấp đủ oxy cho các cơ quan quan trọng. Nhân viên y tế cho tất cả người bệnh chấn thương nặng thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ. Những người bệnh bị chấn thương nặng thường xuyên cần được hỗ trợ thông khí. Đối với một người bệnh vật vã và không hợp tác, bác sĩ có thể cần tiến hành đặt nội khí quản chuỗi nhanh (rapid sequence intubation) để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá và hồi sức.

Xét Nghiệm Và Phản Ứng Chéo Máu

Thầy thuốc đồng thời lấy máu gửi đi thực hiện các xét nghiệm sinh hóa và huyết học cơ bản, bao gồm cả nồng độ cồn trong máu. Nồng độ cồn trong máu đặc biệt hữu ích trên lâm sàng để đánh giá từng người bệnh bị suy giảm ý thức, hoàn toàn tách biệt với mục đích dịch tễ học, y tế dự phòng hay các khía cạnh pháp lý. Ngân hàng máu cần thực hiện phản ứng chéo khẩn cấp, mặc dù bác sĩ có thể gặp khó khăn trong việc dự đoán chính xác lượng máu cần thiết. Hầu hết các cơ sở y tế đều có quy trình chuẩn về việc truyền máu cho người bệnh có huyết động không ổn định.