Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 76. CHĂM SÓC HẬU PHẪU SAU CÁC PHẪU THUẬT Ổ BỤNG LỚN

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 76. CHĂM SÓC HẬU PHẪU SAU CÁC PHẪU THUẬT Ổ BỤNG LỚN

Postoperative care after major abdominal operations
Janet Liang; Ywain Thomas Lawrey
Oh’s Intensive Care Manual, 76, 885-896

GIỚI THIỆU

Mục đích của chương này là thảo luận về các khía cạnh quan trọng trong sự giao thoa giữa đơn vị hồi sức cấp cứu (Intensive Care Unit – ICU) và quản lý ngoại khoa (Surgical Management) đối với việc chăm sóc sau mổ, thay vì chỉ tập trung vào các vấn đề mang định hướng nội khoa (Medical) vốn dĩ là một phần của quy trình quản lý thường quy tại ICU. Các chủ đề được đề cập bao gồm những liệu pháp điều trị tại ICU trong bối cảnh người bệnh sau mổ bị suy đa tạng, các can thiệp ngoại khoa chu phẫu đòi hỏi phải theo dõi sát sao trong thời gian nằm tại ICU, và các chi tiết về một số phẫu thuật ổ bụng chọn lọc.

HỖ TRỢ CƠ QUAN TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG

Các Vấn Đề Hô Hấp

Các biến chứng phổi sau mổ thường xuyên xảy ra sau phẫu thuật ổ bụng và thường do nhiều yếu tố kết hợp gây ra. Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ mắc mới (Incidence Rate) dao động từ 2,0% đến 5,6% trong quần thể bệnh nhân ngoại khoa chung và có thể lên đến 20% – 70% trong quần thể phẫu thuật vùng bụng trên và phẫu thuật lồng ngực. Các tác giả cũng đề xuất một định nghĩa rộng về biến chứng này, bao gồm thiếu oxy máu (Hypoxia), xẹp phổi (Atelectasis), co thắt phế quản (Bronchospasm), nhiễm trùng phổi (Pulmonary Infection), thâm nhiễm phổi (Pulmonary Infiltrate), viêm phổi do hít sặc (Aspiration Pneumonitis), hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome), tràn dịch màng phổi (Pleural Effusions) và phù phổi (Pulmonary Oedema). Các yếu tố nguy cơ bao gồm những yếu tố thuộc về người bệnh (ví dụ: tuổi tác, thể trạng suy yếu và bệnh lý mạn tính), yếu tố liên quan đến cuộc mổ (ví dụ: thời gian phẫu thuật kéo dài và vị trí vết mổ gần lồng ngực) và các yếu tố liên quan đến gây mê. Các phẫu thuật ngực – bụng, ví dụ như phẫu thuật cắt thực quản (Oesophagectomies) và sửa chữa phình động mạch chủ đoạn ngực – bụng, mang rủi ro đặc biệt cao đối với các biến chứng phổi sau mổ. Phương hướng điều trị mang tính đa chuyên khoa (Multifocal) và tập trung vào các biện pháp hỗ trợ.

Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn về hai biến chứng phổi sau mổ, bởi vì mặc dù các phẫu thuật ổ bụng nhìn chung làm tăng khả năng xảy ra của chúng, nhưng những biến chứng này có thể bắt nguồn từ các nguyên nhân sâu xa làm phức tạp thêm quá trình điều trị tại ICU.

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi (Pleural Effusions) thường xuất hiện kèm theo các phẫu thuật ổ bụng lớn, mặc dù bản thân lượng dịch tràn hiếm khi đơn độc gây ra tình trạng suy sụp sức khoẻ nghiêm trọng. Dịch thấm (Transudates) có thể hình thành do sự dịch chuyển chất lỏng từ ổ bụng vào khoang màng phổi, hoặc do tình trạng quá tải thể tích từ quá trình hồi sức dịch và/hoặc áp lực keo huyết tương giảm thấp do giảm albumin máu ở người bệnh suy dinh dưỡng. Dịch tiết (Exudates) có thể xuất hiện do bệnh lý nền dẫn đến phẫu thuật, hoặc do một biến chứng trong mổ. Tràn dưỡng chấp màng phổi (Chylothorax) là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng rất quan trọng gây tràn dịch màng phổi; nó có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết nhưng đặc trưng bởi nồng độ chylomicron tăng cao. Tình trạng này xảy ra do tổn thương ống ngực, thường gặp trong các phẫu thuật ngực – bụng hoặc do thủ thuật đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm. Dù nguyên nhân là gì, quyết định có chọc hút dẫn lưu dịch hay không và sử dụng kỹ thuật nào thường phụ thuộc vào kích thước, thành phần của dịch tràn cũng như tác động cơ học của nó lên hệ hô hấp.

Thuyên tắc phổi và các thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khác

Tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism – VTE) sau phẫu thuật ổ bụng lớn tương đối thấp, nhưng một khi đã xảy ra thì tỷ lệ tử vong là rất đáng kể. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có thể chỉ bộc lộ rõ rệt sau khi người bệnh đã kết thúc thời gian nằm tại ICU. Mặc dù các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể giúp bác sĩ xác định chính xác hơn nguy cơ của từng cá nhân, nhưng mọi người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng đều nên được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng một phương pháp nhất định, ngay cả khi chỉ áp dụng các biện pháp cơ học như mang tất áp lực (Compression Stockings). Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin) cho thấy hiệu quả dự phòng sau phẫu thuật ổ bụng tốt hơn so với heparin không phân đoạn; đồng thời có bằng chứng chỉ ra rằng loại thuốc này ít gây ra nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin. Thách thức lớn nhất trong quản lý lâm sàng nảy sinh khi người bệnh được đánh giá là có nguy cơ chảy máu cao, nhưng lại bắt buộc phải dùng thuốc chống đông máu liều điều trị đầy đủ để giải quyết các biến cố huyết khối. Các ví dụ điển hình bao gồm thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism) và hiếm gặp hơn là huyết khối tĩnh mạch cửa (Portal Vein Thrombosis). Huyết khối tĩnh mạch cửa có thể làm phức tạp thêm tiến triển của các thủ thuật gan mật và có khả năng gây sốc nhiễm trùng do thiếu máu mạc treo cục bộ. Tóm lại, chiến lược quản lý lâm sàng đối với những người bệnh này cần được cá thể hóa một cách cẩn trọng.

Thông khí cơ học

Các bác sĩ lâm sàng đôi khi yêu cầu ICU đánh giá khả năng hỗ trợ thông khí cho tình trạng suy hô hấp thực sự hoặc tiềm ẩn sau mổ. Nếu không có tình trạng sốc, chỉ một số ít người bệnh cần được chuyển thẳng vào ICU ngay sau phẫu thuật ổ bụng để thiết lập thông khí xâm nhập (Invasive Ventilation). Tuy nhiên, nếu người bệnh đã được rút ống nội khí quản nhưng sau đó phải đặt lại, tỷ lệ tử vong sẽ gia tăng đáng kể. Các chuyên gia đề xuất rằng việc sử dụng hệ thống oxy mũi lưu lượng cao (High-Flow Nasal Cannulas – HFNC) ngay sau khi rút ống, kết hợp với thông khí không xâm nhập (Non-Invasive Ventilation – NIV) ở những người bệnh có nguy cơ cao phải đặt lại ống, nên được xem như các biện pháp dự phòng để giảm thiểu khả năng suy hô hấp. Tuy nhiên, bác sĩ tuyệt đối không nên lạm dụng các phương tiện này để trì hoãn việc đặt lại ống nội khí quản nếu tình trạng suy hô hấp vẫn diễn tiến. Nếu bác sĩ chỉ định thông khí không xâm nhập sau khi suy hô hấp sau mổ đã thực sự xảy ra, hiện tại vẫn chưa có bằng chứng y văn nào khẳng định phương pháp này giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Thông khí không xâm nhập có thể cải thiện quá trình oxy hoá máu và rút ngắn thời gian nằm ICU mà không làm tăng nguy cơ bục rò miệng nối, kể cả trong các phẫu thuật ngực – bụng. Dù vậy, các thông số cài đặt và thời gian duy trì thông khí không xâm nhập tối ưu vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngỏ.

Chỉ định duy trì thông khí cơ học (Mechanical Ventilation) xâm nhập sau mổ thường phụ thuộc vào mục đích phẫu thuật, các diễn biến trong ổ bụng khi mổ, cũng như các bệnh lý nền trước mổ của người bệnh. Những lo ngại của bác sĩ lâm sàng về rủi ro trước mổ và khả năng dung nạp các ca mổ cấp cứu của người bệnh cũng có thể là lý do để tiếp tục duy trì thông khí cơ học xâm nhập sau mổ, đặc biệt khi dự đoán người bệnh có khả năng phải phẫu thuật lại trong thời gian ngắn. Nếu tình trạng bệnh đòi hỏi phải thông khí cơ học kéo dài (trên 96 giờ), nhóm người bệnh cao tuổi vừa trải qua các phẫu thuật nguy cơ cao sẽ đối mặt với sự gia tăng tỷ lệ tử vong đáng kể và sụt giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống.

Các Vấn Đề Về Thận

Tổn thương thận cấp tính (Acute Kidney Injury – AKI) chu phẫu có liên đới trực tiếp đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, kéo dài thời gian nằm viện, và làm tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn tính. Bản thân phẫu thuật ổ bụng đã là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tổn thương thận cấp tính; tuy nhiên, trong bối cảnh lâm sàng này, người bệnh thường mang theo nhiều yếu tố nguy cơ chồng chéo khác. Các biến cố chu phẫu góp phần gây bệnh bao gồm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolaemia) và việc sử dụng các chất có độc tính với thận, ví dụ như tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch để chẩn đoán hình ảnh. Các phẫu thuật động mạch chủ bụng, đặc biệt là phẫu thuật cấp cứu vỡ phình, ghi nhận tỷ lệ tổn thương thận cấp tính đặc biệt cao. Hội chứng tăng áp lực ổ bụng (Intraabdominal Hypertension) là một yếu tố nguy cơ rõ rệt, mặc dù kỹ thuật mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng chưa được chứng minh là một yếu tố nguy cơ thực sự. Tắc nghẽn đường niệu sau thận (Post Renal Obstruction) cũng cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt như một nguyên nhân hoặc yếu tố góp phần gây tổn thương thận cấp tính, dù khá hiếm gặp. Nguyên nhân gây tắc nghẽn rất đa dạng, trải dài từ các vấn đề dễ xử trí như tắc ống thông tiểu, đến các tai biến phức tạp hơn như phẫu thuật viên gây tổn thương niệu quản hoặc tắc nghẽn ống stent niệu quản trong các ca phẫu thuật đại trực tràng.

Các dấu ấn sinh học (Biomarkers) cảnh báo tổn thương thận cấp tính thường bộc lộ nhiều điểm hạn chế. Bác sĩ lâm sàng vẫn thường xuyên theo dõi lượng nước tiểu và nồng độ creatinine huyết thanh, dù biết rõ các chỉ số này không phải lúc nào cũng đáng tin cậy trong giai đoạn hậu phẫu. Thiểu niệu (Oliguria) sau mổ là hiện tượng vô cùng phổ biến do tác động cộng gộp của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, huyết động học hệ tim mạch bất ổn, sự gia tăng nồng độ catecholamine cùng các hormone stress, và ảnh hưởng phụ của thuốc gây mê toàn thân cũng như thuốc gây tê vùng. Việc dùng thêm thuốc lợi tiểu và theo dõi dấu hiệu sinh tồn thiếu liên tục có thể làm phức tạp thêm việc sử dụng lượng nước tiểu làm thước đo đánh giá chức năng thận. Hiện tại, các dấu ấn sinh học chuyên sâu vẫn chưa được đưa vào áp dụng thường quy trong thực hành lâm sàng.

Chưa có nghiên cứu quyết định nào xác định chính xác thời điểm hoặc liều lượng tối ưu của liệu pháp thay thế thận ở người bệnh nguy kịch sau phẫu thuật ổ bụng, mặc dù nhiều ý kiến cho rằng việc khởi động liệu pháp thay thế thận sớm khi có chỉ định có thể giúp cải thiện kết cục sinh tồn.