Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 88. TIỀN SẢN GIẬT, SẢN GIẬT VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN TRONG THAI KỲ

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 88. TIỀN SẢN GIẬT, SẢN GIẬT VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN TRONG THAI KỲ

Pre-eclampsia, eclampsia and related disorders in pregnancy
Sadie Callahan; Josephine Gwyneth Laurie; Nai An Lai
Oh’s Intensive Care Manual, 88, 997-1007

Giới Thiệu

Tiền sản giật (pre-eclampsia), sản giật (eclampsia), hội chứng tan máu, tăng men gan và tiểu cầu thấp (haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets – HELLP syndrome), gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ (acute fatty liver of pregnancy – AFLP) và các bệnh lý vi mạch huyết khối liên quan đến thai kỳ (pregnancy-associated thrombotic microangiopathies – TMA) đại diện cho một nhóm các bệnh lý xuất phát từ sự làm tổ bất thường của nhau thai (abnormal placentation). Các bệnh lý này liên quan đến sự mất cân bằng giữa các yếu tố tạo mạch và kháng tạo mạch (pro and anti-angiogenic factors), rối loạn chức năng tế bào nội mô (endothelial dysfunction) và rối loạn điều hòa miễn dịch (immune dysregulation) trong quá trình mang thai. Những hội chứng phức tạp này có chung các đặc điểm về sinh lý bệnh, lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng (Bảng 88.1). Do đó, chúng thường tạo ra những thách thức lớn trong chẩn đoán (diagnostic conundrums) đối với các bác sĩ lâm sàng.

Sự hợp tác đa chuyên khoa bao gồm hồi sức tích cực, sản khoa, nội khoa sản, gây mê, sơ sinh học và các chuyên khoa liên quan khác như huyết học và thận học đóng vai trò thiết yếu để tối ưu hóa kết cục lâm sàng cho bà mẹ và thai nhi. Quan trọng nhất, sự thiếu chắc chắn trong chẩn đoán không được phép làm trì hoãn việc bắt đầu các biện pháp chăm sóc hỗ trợ ở những thai phụ đang mắc bệnh nghiêm trọng.

Chương này trình bày các đặc điểm lâm sàng nổi bật, cơ chế sinh lý bệnh và nguyên tắc điều trị tiền sản giật, sản giật và các rối loạn liên quan. Các trường hợp cấp cứu sản khoa (obstetric emergencies) khác bao gồm xuất huyết sản khoa, chấn thương, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng và các nguyên tắc hồi sức được đề cập chi tiết trong Chương 89.

Tiền Sản Giật Và Sản Giật

Tiền Sản Giật

Tiền sản giật là một rối loạn đa cơ quan (multisystem disorder) được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp mới khởi phát (huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg), xuất hiện ở hoặc sau tuần thứ 20 của thai kỳ, đi kèm với các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan mới khởi phát, trong đó thai nhi cũng được xem là một cơ quan đích. Định nghĩa kinh điển về tiền sản giật (chỉ gồm tăng huyết áp và protein niệu mới khởi phát ở tuần thứ 20 hoặc muộn hơn) đã được thay thế để phản ánh đúng tính chất tổn thương đa cơ quan của bệnh lý này. Tiền sản giật xảy ra ở khoảng 4.6% số ca mang thai trên toàn thế giới và biểu hiện qua một loạt các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng đa dạng.

Bệnh Sinh, Yếu Tố Nguy Cơ Và Các Dấu Ấn Sinh Học

Tiền sản giật có cơ chế sinh lý bệnh phức tạp bắt đầu từ sự làm tổ bất thường của nhau thai ở giai đoạn sớm của ba tháng đầu thai kỳ. Tình trạng này dẫn đến sự mất cân bằng giữa các yếu tố tạo mạch và kháng tạo mạch, hậu quả là gây ra rối loạn chức năng tế bào nội mô, trạng thái co mạch (vasoconstrictive state), phản ứng viêm (inflammation), mất cân bằng oxy hóa (oxidative stress) và làm tăng tính nhạy cảm với sự hình thành các vi huyết khối (microthrombi).

Các yếu tố sau đây làm tăng rủi ro cao (high risk) mắc tiền sản giật:

• Tiền sử mắc rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
• Bệnh thận mạn tính hoặc suy giảm chức năng thận
• Đa thai
• Tăng huyết áp mạn tính từ trước
• Đái tháo đường Típ 1 hoặc Típ 2 từ trước
• Các bệnh lý tự miễn (autoimmune disorders), ví dụ như lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và hội chứng kháng phospholipid (APS)

Các yếu tố sau đây làm tăng rủi ro trung bình mắc tiền sản giật (cần có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên để được xếp vào nhóm rủi ro cao):

• Tuổi mẹ cao (trên 40 tuổi)
• Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] lớn hơn hoặc bằng 35)
• Sinh con so (nulliparity)
• Tiền sử gia đình có người mắc tiền sản giật
• Khoảng cách giữa các lần mang thai (interpregnancy interval) kéo dài trên 10 năm
• Sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive technologies)
• Huyết áp tâm thu trên 130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 80 mmHg

Gần đây, sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng của người mẹ, các đặc điểm trên siêu âm cho thấy sự gia tăng sức cản động mạch tử cung (ví dụ: chỉ số xung động mạch tử cung [UtA-PI] và chỉ số trở kháng động mạch tử cung [UtA-RI]) cùng với các dấu ấn sinh học trong huyết thanh (serum biomarkers) của quá trình tạo mạch (ví dụ: yếu tố kháng tạo mạch, tyrosine kinase 1 giống fms hòa tan [sFlt-1], yếu tố tạo mạch, yếu tố tăng trưởng nhau thai [PlGF] và tỷ lệ sFlt-1/PlGF) đã cải thiện độ chính xác trong việc xác định những phụ nữ có nguy cơ phát triển tiền sản giật. Đặc biệt, tỷ lệ sFlt-1/PlGF nhỏ hơn hoặc bằng 38 giúp loại trừ tiền sản giật với giá trị tiên đoán âm tính (negative predictive value) lên đến 99.3%. Tuy nhiên, do chuyên môn siêu âm và các nguồn lực để định lượng các dấu ấn tạo mạch trong tuần hoàn chưa phổ biến rộng rãi, các hiệp hội chuyên ngành chưa khuyến cáo sử dụng chúng một cách thường quy.

Bảng 88.1. Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật, sản giật và các rối loạn liên quan

Chú thích: AFLP: gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ; aHUS: hội chứng u-rê huyết tán huyết không điển hình; ALT: alanine transaminase; APTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa; AST: aspartate transaminase; CAPS: hội chứng kháng phospholipid thảm khốc; DIC: đông máu nội mạch rải rác; HELLP: hội chứng tan máu, tăng men gan, tiểu cầu thấp; PT: thời gian prothrombin; RUQ: hạ sườn phải; TTP: xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Dự Phòng Tiền Sản Giật

Các bác sĩ khuyến cáo sử dụng Aspirin liều 150 mg/ngày cho những phụ nữ có nguy cơ cao phát triển tiền sản giật. Tốt nhất là bắt đầu uống thuốc này trước tuần thứ 16 của thai kỳ và duy trì ít nhất cho đến tuần thứ 34. Thời điểm ngừng Aspirin cần được cá nhân hóa thông qua quá trình cùng ra quyết định (shared decision-making process) dựa trên việc cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh. Bổ sung Canxi được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai có lượng canxi nạp vào từ chế độ ăn uống thấp. Bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc sử dụng các chất bổ sung và các nhóm thuốc khác để phòng ngừa tiền sản giật, bao gồm metformin, axit béo omega-3, vitamin D, statin và các chất chống oxy hóa (vitamin C và vitamin E).

Các Đặc Điểm Lâm Sàng