Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 9. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 9. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

Clinical assessment of the critically ill patient
Jeremy Cohen; Mary Pinder; Bala Venkatesh
Oh’s Intensive Care Manual, 9, 69-74

GIỚI THIỆU

Đối với những bác sĩ lần đầu tiên tiếp cận với thực hành y học hồi sức tích cực (intensive care medicine), khám thực thể (physical examination – PE) ở bệnh nhân nặng dường như chỉ đóng một vai trò hạn chế. Suy cho cùng, bệnh nhân của chúng ta thường khó tiếp cận, bị che khuất bởi băng gạc hoặc các thiết bị, không hợp tác, hoặc huyết động quá không ổn định để có thể di chuyển. Hơn nữa, một số ý kiến có thể lập luận rằng thông tin thu được từ vô số màn hình theo dõi tại giường, các thiết bị đo lường xâm lấn hoặc các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sẵn có đã cung cấp đủ dữ kiện cho bác sĩ lâm sàng, đến mức việc khám thực thể trở nên không còn cần thiết. Thực tế có một số bằng chứng cho thấy quan điểm này khá phổ biến; một cuộc khảo sát trên 122 bác sĩ thực hành tại các đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU) nội khoa cho thấy một nửa trong số họ coi khám thực thể là không hữu ích. Khi đánh giá 30 cuốn sách giáo khoa về thăm khám lâm sàng, người ta thấy không có cuốn nào dành một phần riêng để hướng dẫn khám bệnh nhân nặng. Trái ngược với góc nhìn trên, một quan điểm khác khẳng định rằng một cuộc khám thực thể nghiêm ngặt, thực hiện ít nhất một lần mỗi ngày, là một phần thiết yếu trong quá trình đánh giá mọi bệnh nhân tại khoa hồi sức. Phương pháp này có thể cung cấp những thông tin mà các xét nghiệm phòng thí nghiệm, màn hình theo dõi hoặc hình ảnh học không thể mang lại. Mặc dù vậy, bác sĩ không phải lúc nào cũng có thể áp dụng nguyên bản các bước khám thực thể tiêu chuẩn như được giảng dạy truyền thống trên bệnh nhân nặng. Trong chương này, chúng tôi sẽ thảo luận về vai trò và những hạn chế của đánh giá thực thể ở bệnh nhân nặng, qua đó làm nổi bật một kỹ năng thiết yếu đối với tất cả các bác sĩ chuyên khoa hồi sức tích cực.

KHÁM THỰC THỂ Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC: TẦM QUAN TRỌNG VÀ NHỮNG HẠN CHẾ

Các trường y khoa luôn giảng dạy khám thực thể như một bước thiết yếu trong chẩn đoán và đánh giá bệnh tật. Tuy nhiên, chương trình đào tạo thường chỉ tập trung vào những bệnh nhân ngoại trú, tình trạng ổn định, có thể khai thác bệnh sử chi tiết, và các bác sĩ có dư dả thời gian để chỉ định cũng như xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng. Giới chuyên môn chưa nghiên cứu kỹ lưỡng vai trò của khám thực thể ở bệnh nhân nặng, mặc dù vẫn có những bằng chứng ủng hộ tính hữu ích của phương pháp này. Một nghiên cứu theo dõi việc áp dụng khám thực thể ở các bệnh nhân liên tiếp nhập khoa cấp cứu đã chứng minh rằng khám thực thể làm tăng gấp đôi giá trị chẩn đoán so với việc chỉ khai thác bệnh sử, và bác sĩ có thể chẩn đoán chính xác 80% tổng số ca bệnh chỉ bằng bệnh sử và khám thực thể. Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân nặng có mối tương quan chặt chẽ với mức độ trầm trọng của bệnh, từ đó giúp nhận diện sớm những bệnh nhân có nguy cơ diễn biến xấu. Tuy nhiên, sự khác biệt về kinh nghiệm của người khám vẫn là một trở ngại lớn trong việc tiến hành các nghiên cứu trong lĩnh vực này, và hiện chưa có dữ liệu đủ mạnh mẽ để kết nối trực tiếp kết quả khám thực thể với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nặng. Dẫu vậy, chúng ta vẫn có những lập luận mang tính thuyết phục cao để ủng hộ việc đánh giá thường xuyên tại giường đối với bệnh nhân nặng. Các chuyên gia lo ngại rằng thói quen ngày càng phụ thuộc vào hồ sơ bệnh án, hoặc quá lạm dụng vô số xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, đã tạo ra một khái niệm mang tên ‘bệnh nhân điện tử’ (iPatient); đây là một bản sao ảo của thực tế, nơi việc sao chép và dán các chẩn đoán bệnh vào hồ sơ khiến chúng trở nên cố định một cách cứng nhắc, và bác sĩ diễn giải kết quả xét nghiệm mà bỏ qua bối cảnh lâm sàng thực tế. Một nghiên cứu về các bác sĩ ICU sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử đã xác định rằng hơn 80% tất cả các ghi chú lâm sàng chứa ít nhất 20% thông tin được sao chép. Việc thực hành khám thực thể thường xuyên tại giường đảm bảo bác sĩ không bỏ sót các phát hiện mới, đồng thời ngăn chặn việc duy trì sai lệch những chẩn đoán chỉ tồn tại trên giấy tờ. Các chuyên gia cũng nhấn mạnh vai trò của khám thực thể trong việc củng cố mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân, trau dồi các kỹ năng và kiến thức lâm sàng, cũng như tránh lãng phí vào các xét nghiệm không cần thiết hoặc tốn kém. Khám thực thể là một phần bắt buộc trong quá trình đánh giá tổng kết của chương trình đào tạo chuyên khoa hồi sức; do đó, các bác sĩ cần rèn luyện và tinh chỉnh kỹ năng này hàng ngày thay vì chỉ coi đó là một bài kiểm tra hình thức.

Những ưu điểm và nhược điểm tương đối của khám thực thể ở bệnh nhân nặng được tóm tắt trong Bảng 9.1.

Bảng 9.1 Khám thực thể trong hồi sức tích cực

CÁCH TIẾP CẬN TRONG KHÁM THỰC THỂ BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

Cần đặc biệt nhấn mạnh rằng không có một cách tiếp cận nào “phù hợp cho mọi trường hợp” (one size fits all) khi khám bệnh nhân nặng. Ví dụ, những điểm trọng tâm khi thăm khám một bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome) sẽ hoàn toàn khác biệt so với một bệnh nhân đang trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn (septic shock). Một sai lầm phổ biến ở các bác sĩ nội trú là áp dụng một khuôn mẫu cứng nhắc vào quá trình thăm khám mà không linh hoạt điều chỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân. Với lưu ý đó, chúng tôi cung cấp một bộ khung hướng dẫn chung, đơn giản để tiếp cận một bệnh nhân ổn định đang thở máy tại khoa hồi sức, đồng thời bổ sung một số hướng dẫn chi tiết cho các tình huống lâm sàng đặc thù. Cần lưu ý, cách tiếp cận này không nhằm mục đích thay thế quy trình khám lâm sàng tiêu chuẩn, mà mang tính chất bổ trợ. Bác sĩ vẫn cần thực hiện các kỹ thuật khám thực thể như nghe tim hoặc sờ nắn các tạng trong ổ bụng một cách thường quy. Các bước thăm khám nhằm phát hiện những hội chứng thực thể đặc thù, chẳng hạn như trong bệnh gan mạn tính hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective endocarditis), cần được tiến hành khi có chỉ định lâm sàng.

Cách Tiếp Cận Chung Cho Bệnh Nhân Thở Máy, Ổn Định

Hãy tự giới thiệu bản thân với bệnh nhân, giải thích cho họ biết bạn định làm gì và xin phép sự đồng thuận nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.

Quan sát quanh giường bệnh

• Kiểm tra màn hình theo dõi – các dấu hiệu sinh tồn.
• Kiểm tra các đường truyền tĩnh mạch – loại dịch, liều lượng, xu hướng thay đổi.
• Kiểm tra cài đặt máy thở – chế độ thở, các thông số đo lường thực tế, nồng độ oxy khí hít vào (inspired oxygen concentration).
• Kiểm tra các hệ thống hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ví dụ: máy lọc máu liên tục thẩm tách siêu lọc tĩnh mạch – tĩnh mạch [continuous venovenous hemodiafiltration – CVVHDF], trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể [extracorporeal membrane oxygenation – ECMO]).
• Kiểm tra các hệ thống dẫn lưu – loại ống dẫn lưu và thể tích dịch thoát ra, bao gồm dịch dạ dày, nước tiểu, và dịch não tủy (cerebrospinal fluid – CSF).

Khám Thực Thể Theo Trình Tự Có Cấu Trúc

Quan sát toàn trạng: Đánh giá sự thoải mái của bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, kiểm tra các thiết bị cố định bệnh nhân (restraints), v.v.

Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc an thần hoặc không tỉnh táo hoàn toàn, bác sĩ cần tiến hành một đánh giá nhanh ban đầu để xác định mức độ ý thức. Hãy cân nhắc tạm dừng hoặc giảm liều thuốc an thần để có thể đánh giá tình trạng thần kinh chính xác và ý nghĩa hơn ở phần sau của buổi khám.

Bàn tay và chi trên: Bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến tình trạng tưới máu ngoại vi, tìm kiếm hiện tượng sưng nề không đối xứng hoặc tình trạng nổi vân tím (mottling) trên da. Những dấu hiệu này có thể là chỉ điểm của huyết khối tĩnh mạch chi trên hoặc tình trạng nhiễm trùng mô mềm. Đừng quên kiểm tra vị trí lưu ống thông động mạch quay (radial arterial line) nếu có.

Đầu và cổ: Ghi nhận mọi sự hạn chế vận động, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân chấn thương. Đánh giá phản xạ đồng tử, tính đối xứng của khuôn mặt và kiểm tra vị trí ống thông dạ dày (qua đường mũi hoặc đường miệng). Bác sĩ có thể không đánh giá được áp lực tĩnh mạch cảnh (jugular venous pressure) nếu tư thế của bệnh nhân bị hạn chế. Cần ghi chú các vị trí lưu catheter tĩnh mạch trung tâm và đánh giá phương pháp cố định cột sống cổ sao cho phù hợp.