ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương cột sống là một chấn thương thường gặp và là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, có thể để lại biến chứng, di chứng suốt đời. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chấn thương cột sống xấp xỉ 50000 trường hợp một năm. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức, tuy nhiên với tỷ lệ tai nạn giao thông rất cao ở nước ta chắc chắn tỷ lệ chấn thương cột sống không phải là nhỏ.
Theo các thống kê, đa số các bệnh nhân bị chấn thương cột sống đều đang ở trong độ tuổi lao động, chính vì vậy cấp cứu chấn thương cột sống nhanh chóng, đúng cách có thể giúp hạn chế tỷ lệ tàn tật, di chứng.
Các nguyên nhân thường gặp dẫn đến chấn thương cột sống:
Tai nạn giao thông 48%
Ngã cao 21%
Xung đột 15%
Chấn thương trong thể thao 14%
Trong đó
Chấn thương cột sống cổ 55%
Cột sống ngực 15%
Cột sống thắt lưng: 15%
Cùng cụt 15%
Cơ chế chấn thương
Ưỡn cột sống quá mức
Ngửa cột sống quá mức
Do lực tác động từ bên vào cột sống
Do lực ép xuống theo chiều dọc cột sống
Do lực kéo dãn theo chiều dọc cột sống
CHẨN ĐOÁN
Nguyên tắc khám cấp cứu trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống
Trong tất cả các trường hợp chấn thương cần coi như có chấn thương cột sống cổ
Khi khám cần bộc lộ và khám toàn bộ cột sống
Các bệnh nhân có thay đổi ý thức, say rượu, đa chấn thương cần duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng chắc chắn loại trừ chấn thương
Triệu chứng lâm sàng
Đau vùng cột sống, đau tăng khi sờ nắn cột sống
Biến dạng cột sống
Các dấu hiệu đụng dập, bầm tím vùng cột sống
Liệt:
Tứ chi: cột sống cổ
Liệt 2 chi dưới
Liệt cơ hô hấp
Rối loạn cơ tròn
Cương dương
Mất/giảm vận động, cảm giác ở chi
Định khu tổn thương tủy sống
Vị trí tổn thương | Vận động | Cảm
giác |
Phản xạ |
C4 | Cơ hoành/hô hấp | Trên hõm ức | |
C5 | Cơ delta/nhún vai | Dưới xương đòn | Nhị đầu |
C6 | Cơ nhị đầu/gấp khuỷu tay/ngửa cổ tay | Ngón cái | Nhị đầu |
C7 | Cơ tam đầu/ duỗi khuỷu tay | Ngón giữa | Tam đầu |
C8 | Cơ gấp/gấp ngón tay | Ngón út | |
T1 | Gian đốt/ xòe ngón | Mặt trong cánh tay | |
T4 | Cơ gian sườn/hô hấp | Núm vú | |
T8 | Mũi ức | ||
T10 | Cơ thẳng bụng | Rốn | |
T12 | Gò mu | ||
L1/L2 | Cơ đái chậu/duỗi hông | Vùng trên đùi | |
L3 | Cơ tứ đầu/duỗi gối | Vùng giữa đùi | Bánh chè |
L4 | Cơ tứ đầu/duỗi gối | Ngón chân cái | Bánh chè |
L5 | Cơ duỗi ngón chân/gấp ngón chân cái | Ngón giữa bàn chân | |
S1 | Cơ nhị đầu và cơ dép/ duỗi bàn chân | Ngón chân út | Gân
Achilles |
S2/S3/S4 | Cơ thắt hậu môn/ruột và bàng quang | Đáy chậu | Co thắt hậu môn |
Đánh giá chức năng vận động
Điểm | Biểu hiện lâm sàng |
0 | Liệt hoàn toàn |
1 | Nhìn thấy cơ mấp máy hoặc sờ thấy cơ vận động |
2 | Không thể vận động kháng trọng lực |
3 | Có thể vận động kháng trọng lực |
4 | Giảm nhẹ, phát hiện khi bệnh nhân co cơ kháng trở lực |
5 | Bình thường |
Định khu tổn thương cột sống dựa vào Chức năng hô hấp
Mức độ giảm dung tích sống (VC) | Vị trí tổn thương cột sống tương ứng |
95% | Cột sống cổ, đoạn cao: C1-C4 |
75% | Cột sống cổ, đoạn thấp: C5-C7 |
50% | Cột sống ngực đoạn cao: N1-N9 |
0% | Thấp dưới đốt ngực 10 |
Các hội chứng tổn thương tủy sống
Hội chứng trung tâm:
Tổn thương trung tâm tủy sống
Tổn thương cảm giác vận động chi trên nhiều hơn chi dưới
Tổn thương vận động gốc chi nhiều hơn ngọn chi
Cảm giác bỏng rát ở hai chi trên
Hội chứng Brown-Sequard
Tổn thương một nửa tủy sống
Hay gặp trong vết thương xuyên thấu tủy sống hoặc u chèn ép ½ tủy sống
Mất vận động, nhận cảm rung, cảm giác bản thể cùng bên với tổn thương tủy
Mất cảm giác đau và cảm nhận nhiệt độ đối bên với tổn thương tủy
Hội chứng sừng trước
Tổn thương sừng trước tủy sống
Liệt vận động ( nhiều mức độ) và mất cảm giác đau ở vùng dưới tổn thương
Còn cảm nhận được rung động và cảm giác bản thể
Hội chứng sừng sau
Hiếm gặp
Tổn thường sừng sau tủy sống
Mất cảm giác ở vùng dưới tổn thương
Chức năng vận động ít bị ảnh hưởng
Hội chứng chóp tủy
Tổn thương tủy sống vùng cùng cụt
Bí đái do mất phản xạ bàng quang
Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)
Hội chứng đuôi ngựa
Do tổn thương các rễ thần kinh xuất phát từ cột sống thắt lưng cùng
Bí đái do mất phản xạ bàng quang
Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)
Mất phản xạ hai chi dưới
Hội chứng sốc tủy (spinal shock)
Thường xuất hiện sau khi tổn thương tủy sống 24h
Nguyên nhân do tổn thương tủy sống hoàn toàn
Mất toàn bộ phản xạ, cảm giác vận động dưới tổn thương
Đại tiện không tự chủ, bí đái, cương dương
Không liên quan đến giảm thể tích
Có thể phục hồi hoặc không phục hồi
Hội chứng sốc Thần kinh (Neurogenic shock)
Tổn thương tủy sống từ đốt ngực 6 trở lên
Tổn thương tủy sống gây mất trương lực giao cảm thành mạch và tụt huyết áp
Nhịp tim bình thường hoặc chậm
Biểu hiện dãn mạch ngoại biên
Cận lâm sàng
Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có giá trị lớn trong chẩn đoán và xử trí chấn thương cột sống
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần làm là:
Chụp XQ thường 3 tư thế: thẳng, nghiêng, há mồm
Chụp cắt lớp vi tính cột sống
Chụp cộng hưởng từ cột sống
Siêu âm phát hiện các tổn thương khác: Tràn dịch tràn máu màng phổi, chấn thương tạng, tràn máu ổ bụng
XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu
Bất động cột sống cổ
Bất cứ trường hợp chấn thương nào cũng nên coi như có chấn thương cột sống cổ
Không nên vì các tổn thương “bắt mắt” khác như chảy máu, biến dạng chi mà quên cột sống, đặc biệt là cột sống cổ
Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ hoặc các phương tiện cố định tương đương
Khám ban đầu (thì 1) chú trọng vào đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABCDE) để phát hiện và xử trí ngay các tình trạng đe dọa tính mạng bệnh nhân
Xử trí đường thở:
Bảo đảm cột sống được bất động trong khi xử trí cấp cứu
Đặt nội khí quản (miệng/mũi), mặt nạ thanh quản
Mở khí quản cấp cứu qua màng nhẫn giáp nếu cần
Hỗ trợ hô hấp:
Phát hiện tràn khí màng phổi và chọc hút dẫn lưu khí cấp, nếu có
Bóp bóng qua nội khí quản
Thông khí nhân tạo
Oxy liệu pháp
Hỗ trợ tuần hoàn:
Đặt đường truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân nặng có thể đặt hai đường truyền lớn (14 – 16 G) hoặc đặt catheter TM trung tâm hoặc đường truyền trước xương chày
Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử để bù khối lượng tuần hoàn trong trường hợp sốc. Truyền máu và các chế phẩm máu trong trường hợp mất máu nặng
Cầm máu: băng ép, bất động chi gãy, garo …
Đánh giá tình trạng tinh thần kinh
Bộc lộ toàn bộ bệnh nhân, tránh bỏ sót tổn thương
Khám chi tiết (thì 2)
Khám chấn thương từ đầu đến chân, không bỏ sót các tổn thương khác
Tiến hành các xét nghiệm, chiếu chụp để xử trí tiếp
Hội chẩn với chuyên khoa ngoại chấn thương, chuyên khoa ngoại cột sống.
Thuốc
Hiện nay chưa có thuốc điều trị giúp cải thiện tiên lượng của tổn thương tủy sống
Mục đích sử dụng các thuốc chủ yếu để hỗ trợ dự phòng tổn thương tủy sống thứ phát do giảm tưới máu, phù tủy…
Việc sử dụng corticoid trong chấn thương cột sống hiện vẫn còn chưa thống nhất và có nhiều ý kiến tranh cãi
Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng corticoid rằng corticoid có thể giúp làm giảm tình trạng phù nề tủy sống nếu dùng liều cao trong 8 giờ đầu.
Liều lượng Methylprednisolone: Bolus 30mg/kg/15ph, duy trì 5,4 mg/kg/h x 23 h (The National Association of Spinal Cord Injury Studies)
Các phương tiện cố định cột sống
Nẹp cổ
Luôn nhớ bất động cột sống cổ cho các trường hợp chấn thương, đặc biệt những chấn thương do lực tác động lớn, bệnh nhân thay đổi ý thức, trẻ em, người già, có triệu chứng nghi ngờ tổn thương cột sống
Trước khi đeo nẹp cổ: luôn bất động cột sống cổ bằng cách dùng hay tay giữ vững đầu và cổ bệnh nhân
Phải chọn cỡ nẹp cổ phù hợp. Nẹp cổ cỡ lớn quá không bảo đảm bất động cột sống, nẹp cổ cỡ nhỏ quá có thể làm tổn thương thêm cột sống
Nẹp cổ mềm không có tác dụng cố định cột sống
Khi tháo nẹp cổ, cần tuân thủ chặt chẽ các protocol b) Cáng cứng
KHÔNG dùng cáng mềm để vận chuyển bệnh nhân chấn thương.
Sử dụng kỹ thuật log-roll để đặt bệnh nhân lên cáng cứng.
Khi đặt bệnh nhân trên cáng cứng cần phải có các phương tiện (dây, đai) cố định (buộc) bệnh nhân chắc chắn. Lưu ý khi cố định phải cố định thân mình của bệnh nhân trước sau đó mới đến cố định đầu.
Khi đến bệnh viện, chuyển bệnh nhân ra khỏi cáng cứng càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nằm cáng cứng lâu hơn 2 giờ có nguy cơ cao bị loét do tỳ đè
Phương tiện cố định đầu
Chỉ dùng nẹp cổ không đủ hiệu quả bất động cột sống cổ
Cần kết hợp nẹp cổ, cố định đầu và cáng cứng
Khi không có sẵn phương tiện cố định đầu, có thể sử dụng hai cuộn khăn tắm ( hoặc ga) để hai bên đầu bệnh nhân sau đó cố định bằng băng cuộn hoặc băng dính
Tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ tại khoa cấp cứu
Các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
Phải có đủ các tiêu chuẩn sau mới được tháo nẹp cổ (NEXUS Guidelines)
Tỉnh đáp ứng tốt
Không đau, nhạy cảm/cảm ứng cột sống cổ
Không có dấu hiêu TK khu trú
Không say rượu
Không có các chấn thương gây chú ý khác (ví dụ chảy máu ngoài, gãy chi…)
Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng:
Luôn duy trì các phương tiện bất động cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ tổn thương
Cần tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để xác định tổn thương
XQ 3 tư thế: trước-sau, bên, há mồm
CT
MRI
Hội chẩn chuyên khoa ngoại chấn thương, phẫu thuật thần kinh, cột sống
Các bệnh nhân không đánh giá được
Các bệnh nhân này bao gồm
Bệnh nhân hôn mê
Bệnh nhân đặt NKQ, an thần
Bệnh nhân say rượu
Có vết thương chấn thương gây chú ý
Luôn duy trì các phương tiện bất động CS cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ đồng thời Theo dõi lâm sàng, Tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh và Hội chẩn chuyên khoa tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh Tiêu chuẩn tháo phương tiện bất động cột sống cổ dựa vào lâm sàng
(chỉ áp dụng cho bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, Glassgow >14) Vikas V. Patel, Evalina Burger 2010
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Roberts, Jerris R. Hedges. Clinical procedures in emergency medicine 2010
Robert S. Hockberger, Ron M. Walls, James G. Adams. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 2010
John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider. Emergent Management of Trauma. 2011
Colin R Anderson, Ken WS Ashwell, Han Collewijn et al. The
Spinal Cord: A Christopher and Dana Reeve Foundation Text and Atlas. 2009
Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010
Will Chapleau , Angel Burba, Peter Pons, David Page. The Paramedic 2009
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 2008
BÌNH LUẬN