Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp

Tổng quan và đề xuất Bệnh nhân suy tim cấp mới được chẩn đoán suy tim hoặc suy tim mạn tính mất bù. Hai loại suy tim chính là suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn. Các triệu chứng là do bất thường huyết động dẫn đến sung huyết (biểu hiện thường gặp nhất) và/hoặc cung lượng tim thấp. Các biến chứng của suy tim, đặc biệt là suy tim cấp, bao gồm suy hô hấp và/hoặc suy thận. Đánh giá Nghi ngờ suy tim ở những bệnh nhân có các triệu chứng bao gồm khó thở và/hoặc mệt mỏi, và các phát hiện khi khám bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, hạ huyết áp, tiếng tim T3, ran và phù, dẫn đến chăm sóc nội khoa đột xuất hoặc nhập viện. Xác định các yếu tố tiềm ẩn dẫn đến suy tim cấp bao gồm rối loạn chức năng thất trái mới hoặc xấu đi, không tuân thủ thuốc và/hoặc chế độ ăn uống, quá tải thể tích, phơi nhiễm với thuốc, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim và/hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được (Khuyến cáo mạnh). Thực hiện xét nghiệm ban đầu bao gồm xét nghiệm troponin tim, công thức máu toàn phần, sinh hóa máu, hồ sơ lipid lúc đói, xét nghiệm chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp để xác định các yếu tố thúc đẩy và biến chứng và hướng dẫn điều trị (Khuyến cáo mạnh mẽ). Xét nghiệm định lượng peptid lợi niệu natri loại B (BNP) hoặc peptid lợi niệu natri loại B pro-B (NT-proBNP), đặc biệt nếu chẩn đoán không chắc chắn (Khuyến cáo mạnh). Mức độ cao hơn làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim nhưng có thể tăng cao do các nguyên nhân khác. Thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) để đánh giá hội chứng mạch vành cấp tính có thể là nguyên nhân tiềm ẩn của suy tim (Khuyến cáo mạnh mẽ) hoặc các nguyên nhân khác gây suy tim như rối loạn nhịp tim. Chụp X-quang ngực để đánh giá sự hiện diện của phù phổi, kích thước tim và phát hiện bệnh phổi tiềm ẩn là nguyên nhân có thể gây ra các triệu chứng ngoài tim (Khuyến cáo mạnh mẽ). Sử dụng siêu âm tim qua lồng ngực để đánh giá chức năng tâm thu thất trái và phải, chức năng van, kích thước tâm nhĩ trái, xác định các bất thường cấu trúc khác và để đánh giá các thông số của chức năng tâm trương (Khuyến cáo mạnh). Cân nhắc chụp buồng thất bằng phóng xạ (radionuclide ventriculography) để đánh giá phân suất và thể tích tống máu thất trái khi siêu âm tim qua lồng ngực không phù hợp (Khuyến cáo yếu). Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây khó thở như hen suyễn, COPD, nhiễm trùng phổi và thuyên tắc phổi Quản lý Cho dùng oxy ở bệnh nhân có độ bão hòa oxy mao mạch < 90% hoặc áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch (PaO2) < 60 mm Hg (8 kilopascal [kPa]) (Khuyến cáo mạnh). Đo điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê và creatinine trong quá trình chuẩn độ thuốc điều trị suy tim (bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone) (Khuyến cáo mạnh). Dùng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch (chẳng hạn như furosemide 40-100 mg; liều tĩnh mạch ban đầu phải bằng hoặc vượt quá liều dùng hàng ngày đường uống mạn tính, được dùng dưới dạng bolus ngắt quãng hoặc truyền liên tục) để điều trị các triệu chứng quá tải dịch (Khuyến cáo mạnh). Sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn bằng ống thông động mạch phổi để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tim, trong đó không thể xác định được tình trạng dịch từ đánh giá lâm sàng (Khuyến cáo mạnh mẽ) Đối với bệnh nhân cần các biện pháp bổ sung để thúc đẩy lợi tiểu Cân nhắc tăng cường lợi tiểu bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch liều cao hơn hoặc bổ sung thuốc lợi tiểu thứ hai như thiazide hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali (Khuyến cáo yếu). Cân nhắc thêm truyền dopamine liều thấp vào thuốc lợi tiểu quai để thúc đẩy lợi tiểu và duy trì chức năng thận và lưu lượng máu đến thận (Khuyến cáo yếu). Cân nhắc siêu lọc (ultrafiltration) (Khuyến cáo yếu), mặc dù so sánh với lợi tiểu có kết quả không nhất quán bao gồm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Cân nhắc dùng thuốc đối kháng vasopressin ở bệnh nhân hạ natri máu nặng dai dẳng (Khuyến cáo yếu). Đối với những bệnh nhân khó thở đáng kể mặc dù đã bổ sung oxy và dùng lợi tiểu tích cực Cân nhắc chỉ định thuốc giãn mạch (NITROGLYCERIN đường tĩnh mạch hoặc nitroprusside) như là chất bổ trợ cho thuốc lợi tiểu để làm giảm khó thở khi không có hạ huyết áp có triệu chứng (Khuyến cáo yếu). Cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn (Khuyến nghị yếu). Cân nhắc sử dụng (một cách thận trọng) opioid đường tĩnh mạch (ví dụ: morphine sulfate ) ở những bệnh nhân đặc biệt khó chịu, lo lắng hoặc bồn chồn để giảm các triệu chứng và cải thiện tình trạng khó thở (Khuyến cáo yếu). Đối với bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc ranh giới với rối loạn chức năng tâm thu nặng được ghi nhận Cân nhắc hỗ trợ thuốc tăng co bóp đường tĩnh mạch liên tục, ngắn hạn (chẳng hạn như dopamine, dobutamine hoặc milrinone) (Khuyến cáo yếu). Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux cho những bệnh nhân đang nhập viện trừ khi nguy cơ chảy máu lớn hơn lợi ích có thể xảy ra (Khuyến cáo mạnh mẽ). Cân nhắc sử dụng phương trình nguy cơ kết hợp IMPROVE để dự đoán nguy cơ trong bệnh viện. Tiếp tục dùng thuốc chẹn beta đường uống và thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]), hoặc bắt đầu lại sau khi tối ưu hóa tình trạng thể tích và trước khi xuất viện trừ khi huyết động không ổn định (Khuyến cáo mạnh). Chủ đề liên quan Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) để biết thông tin về suy tim mạn Suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF) Suy tim với phân số tống máu ở khoảng giữa Sàng lọc và phòng ngừa suy tim Biến chứng của nhồi máu cơ tim Xét nghiệm peptid và dấu ấn sinh học natriuretic cho bệnh suy tim Định nghĩa suy tim cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của suy tim hoặc suy tim mất bù đối với bệnh nhân suy tim tiềm ẩn đã biết Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) định nghĩa về phân loại suy tim2 suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) phân suất tống máu ≤ 40% còn được gọi là suy tim tâm thu hầu hết các bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên là đặc hiệu cho bệnh nhân bị HFrEF suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn (HFpEF) phân suất tống máu thường ≥ 50% còn được gọi là suy tim tâm trương điều quan trọng cần xem xét và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác ngoài tim của các triệu chứng gợi ý suy tim ngoài việc kiểm soát triệu chứng với lợi tiểu và điều trị các nguy cơ ảnh hưởng đã biết và các tình trạng bệnh đi kèm, chưa có liệu pháp cụ thể nào được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong các tập hợp con của HFpEF bao gồm HFpEF ranh giới (còn được gọi là suy tim với phân suất tống máu ở khoảng giữa [HFmrEF]) ngày càng được coi là thực thể riêng biệt thay vì là nhóm con của HFpEF phân số tống máu 41% -49% nhóm trung gian với các đặc điểm, mô hình điều trị và kết quả tương tự như bệnh nhân bị HFrEF thường được điều trị tương tự như HFrEF, nhưng thay vào đó, bệnh nhân thường được đưa vào các nghiên cứu đánh giá điều trị HFpEF cải thiện HFpEF (còn được gọi là suy tim với phân suất tống máu hồi phục [HFrecEF], suy tim với phân suất tống máu được cải thiện [HFiEF] hoặc suy tim với phân suất tống máu tốt hơn) ngày càng được coi là thực thể riêng biệt thay vì là nhóm con của HFpEF được định nghĩa là phân suất tống máu > 40% sau khi trước đó có HFrEF theo hướng dẫn của ACCF/AHA; đôi khi được xác định bằng cách sử dụng các ngưỡng khác nhau (chẳng hạn như phân suất tống máu ≥ 50% sau khi trước đó có phân suất tống máu < 50%) Phân loại suy tim Phân loại giai đoạn suy tim của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) Bảng 1. Đánh giá Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA  Giai đoạn A Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng không có bệnh tim cấu trúc hoặc các triệu chứng của suy tim Giai đoạn B Bệnh tim cấu trúc nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim Giai đoạn C Bệnh tim cấu trúc với các triệu chứng suy tim trước đó hoặc hiện tại Giai đoạn D Suy tim kháng trị cần can thiệp chuyên khoa Tên viết tắt: ACCF/AHA, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Tham khảo – Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240. Phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) Bảng 2. Phân loại chức năng NYHA Lớp NYHA Triệu chứng bệnh nhân Lớp I Không giới hạn hoạt động thể chất Hoạt động thể chất thông thường không gây ra các triệu chứng suy tim (mệt mỏi quá mức, đánh trống ngực và khó thở) Lớp II Hạn chế nhẹ hoạt động thể chất Thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động thể chất thông thường dẫn đến các triệu chứng suy tim Loại III Hạn chế đáng kể hoạt động thể chất Thoải mái khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động ít hơn bình thường cũng gây ra các triệu chứng suy tim Lớp IV Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể chất nào mà không có triệu chứng suy tim hoặc triệu chứng suy tim cả khi nghỉ ngơi Tên viết tắt: NYHA, Hiệp hội Tim mạch New York. Tham khảo – Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240. Dịch tễ học Những đối tượng bị ảnh hưởng nhiều nhất Người lớn trẻ em bị suy tim có các bệnh đi kèm khác với người lớn trong nghiên cứu hồi cứu trên 5,610 trẻ em và 732,752 người lớn nhập viện với suy tim so với người lớn, trẻ em có tỷ lệ can thiệp/phẫu thuật tim cao hơn (61,4% so với 0,3%, p < 0,01) và bệnh tim bẩm sinh (61% so với 0,3%, p < 0,01) Tài liệu tham khảo – BMC Cardiovasc Disord 2006 Có thể 25;6:23fulltext Tỷ lệ mắc mới/ tỷ lệ hiện mắc suy tim mất bù cấp tính là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện ở những bệnh nhân > 65 tuổi ở các nước phương Tây4 ở Hoa Kỳ chẩn đoán ban đầu suy tim khoảng 1 triệu ca nhập viện mỗi năm số ca nhập viện do suy tim mất bù cấp tính đã tăng gấp ba lần trong 30 năm qua Tài liệu tham khảo – Circulation 2012 Jan 3;125(1):e2 tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi 2,3 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Tỷ lệ nhập viện do mắc mới suy tim được điều chỉnh theo độ tuổi tăng ở phụ nữ nhưng giảm ở nam giới từ năm 2009 đến năm 2013 ở Canada NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: CMAJ 2018 Jul 16;190(28):E848 | Fulltext TÓM TẮT NGHIÊN CỨU tỷ lệ nhập viện do mắc mới suy tim được điều chỉnh theo độ tuổi ở Hoa Kỳ có vẻ cao hơn ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi so với bệnh nhân Da trắng NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Am J Cardiol 2008 Apr 1;101(7):1016 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU tỷ lệ nhập viện lần đầu tiên được điều chỉnh theo độ tuổi vì suy tim ở Scotland NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Circulation 2009 Feb 3;119(4):515 Các yếu tố nguy cơ đối với các yếu tố nguy cơ phát triển suy tim, xem thêm chủ đề Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF); các yếu tố nguy cơ phát triển suy tim cấp thường tương tự đối với bệnh nhân bị HFrEF thuốc chống viêm không steroid (NSAID) TÓM TẮT NGHIÊN CỨU chẩn đoán suy tim trước đó và hiện đang sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) liên quan đến nguy cơ nhập viện lần đầu vì suy tim cao hơn NGHIÊN CỨU BỆNH…