CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 15: Sốt

Fever
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 15, 176-187

Chương này nhấn mạnh sốt là vấn đề khởi phát hơn là sốt không rõ nguyên nhân (FUO – fever of unknown origin). Cổ điển, FUO là nhiệt độ lớn hơn 101°F xảy ra nhiều lần trong khoảng thời gian 3 tuần ở bệnh nhân ngoại trú hoặc trong khoảng thời gian 1 tuần ở bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, một số chuyên gia cho rằng FUO phải kéo dài chỉ trong 10–14 ngày ở bệnh nhân ngoại trú. Nguyên nhân của sốt không nên rõ ràng, ngay cả sau khi đã có bệnh sử đầy đủ, khám thực thể, công thức máu toàn phần (CBC – complete blood count) với công thức bạch cầu, phân tích nước tiểu, bảng chuyển hóa toàn diện (CMP – comprehensive metabolic profile), điện tâm đồ, X-quang ngực, xét nghiệm monospot, và xét nghiệm dẫn xuất protein tinh khiết cường độ trung bình (tuberculin [PPD]).

Ở hầu hết các bệnh nhân sốt, chẩn đoán trở nên rõ ràng trong vòng vài ngày. FUO thường do một rối loạn phổ biến biểu hiện các triệu chứng không điển hình hoặc là một bệnh lành tính, tự giới hạn mà không tìm thấy nguyên nhân cụ thể. Tuy nhiên, việc bác sĩ tìm kiếm các nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn vẫn rất quan trọng, đặc biệt nếu có khả năng đáp ứng với kháng sinh.

Nhiệt độ miệng bình thường là 98,6°F (37°C) cộng hoặc trừ khoảng 1°F. Nhiệt độ cơ thể cho thấy sự thay đổi bình thường theo ngày đêm; điểm thấp nhất được ghi nhận vào những giờ đầu buổi sáng, và cao nhất đạt được vào cuối buổi chiều. Đo nhiệt độ màng nhĩ bằng hồng ngoại là một phương pháp thay thế mới và phổ biến cho đo lường truyền thống trong chẩn đoán sốt ở trẻ em và đã được chứng minh là có độ chính xác cao.

Sốt cấp tính thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên (URIs – upper respiratory infections), viêm amiđan, các hội chứng do virus (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), phản ứng thuốc, và nhiễm trùng đường tiết niệu-sinh dục (ví dụ: viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm tuyến tiền liệt). Ít thường xuyên hơn, sốt cấp tính đi kèm với viêm màng não, áp xe trong ổ bụng, và các dạng nhiễm trùng huyết khác.

Sốt nhẹ mạn tính thường do viêm gan, lao (TB – tuberculosis), tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (đặc biệt ở trẻ em và thanh niên), u lympho, và các khối u tiềm ẩn (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi). Nếu nguồn gốc của sốt không rõ ràng dựa trên bệnh sử, triệu chứng, hoặc khám thực thể, nên xem xét khả năng sốt do thuốc (đặc biệt từ penicillins, cephalosporins, các thuốc chống lao, sulfonamides, macrolides, aminoglycosides, methyldopa, procainamide, và phenytoin), viêm xoang, áp xe răng, viêm tuyến tiền liệt, TB, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (đặc biệt khi đi kèm với mệt mỏi), và viêm gan (cả không vàng da và vàng da). Lạm dụng cocaine, ecstasy, và amphetamine cũng có thể gây sốt cao.

Khi sốt tái phát xảy ra theo khoảng thời gian đều đặn (21–28 ngày) ở một đứa trẻ, nguyên nhân rất có thể là hội chứng PFAPA (sốt định kỳ, loét aphthous, viêm họng, và bệnh hạch). Khi sốt tái phát xảy ra theo khoảng thời gian không đều ở một đứa trẻ, các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm nhiễm virus lặp đi lặp lại; nhiễm vi khuẩn lặp đi lặp lại hoặc tiềm ẩn, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs); và bệnh viêm ruột, đặc biệt là bệnh Crohn.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của sốt không có nguyên nhân rõ ràng từ các triệu chứng khởi phát bao gồm các khối u, áp xe ổ bụng, nhiều thuyên tắc phổi, viêm túi thừa, viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm tủy xương, và viêm tắc tĩnh mạch.

Cơ địa Bệnh nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất của sốt ở trẻ em là URI do virus. Trẻ nhỏ thường có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp nhưng có thể chỉ biểu hiện sốt. Các nguyên nhân do virus khác gây sốt ở trẻ em là thủy đậu (varicella), “bệnh má tát” (ban đỏ nhiễm khuẩn), ban đào trẻ sơ sinh, hội chứng mụn nước ở đầu chi, và nhiễm enterovirus. Các nguyên nhân phổ biến của sốt ở trẻ em không có dấu hiệu hoặc triệu chứng khu trú tại thời điểm khám bao gồm URIs, viêm dạ dày ruột, viêm amiđan, viêm tai giữa, UTIs, sởi, và ban đào. Một FUO thực sự ở một đứa trẻ có ý nghĩa nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu, 41% trẻ em bị FUO thực sự được phát hiện mắc bệnh mạn tính hoặc gây tử vong. Sốt ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi có thể là dấu hiệu duy nhất của một bệnh nghiêm trọng. Sốt không giải thích được ở thanh thiếu niên có thể là một biểu hiện của lạm dụng thuốc hoặc viêm nội tâm mạc. Bệnh hô hấp cấp tính nặng (SARS) dường như xảy ra thường xuyên hơn ở người trẻ tuổi, với tuổi trung bình là 40.