CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 15: Sốt

Fever
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 15, 176-187

Chương này nhấn mạnh sốt là vấn đề khởi phát hơn là sốt không rõ nguyên nhân (FUO – fever of unknown origin). Cổ điển, FUO là nhiệt độ lớn hơn 101°F xảy ra nhiều lần trong khoảng thời gian 3 tuần ở bệnh nhân ngoại trú hoặc trong khoảng thời gian 1 tuần ở bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, một số chuyên gia cho rằng FUO phải kéo dài chỉ trong 10–14 ngày ở bệnh nhân ngoại trú. Nguyên nhân của sốt không nên rõ ràng, ngay cả sau khi đã có bệnh sử đầy đủ, khám thực thể, công thức máu toàn phần (CBC – complete blood count) với công thức bạch cầu, phân tích nước tiểu, bảng chuyển hóa toàn diện (CMP – comprehensive metabolic profile), điện tâm đồ, X-quang ngực, xét nghiệm monospot, và xét nghiệm dẫn xuất protein tinh khiết cường độ trung bình (tuberculin [PPD]).

Ở hầu hết các bệnh nhân sốt, chẩn đoán trở nên rõ ràng trong vòng vài ngày. FUO thường do một rối loạn phổ biến biểu hiện các triệu chứng không điển hình hoặc là một bệnh lành tính, tự giới hạn mà không tìm thấy nguyên nhân cụ thể. Tuy nhiên, việc bác sĩ tìm kiếm các nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn vẫn rất quan trọng, đặc biệt nếu có khả năng đáp ứng với kháng sinh.

Nhiệt độ miệng bình thường là 98,6°F (37°C) cộng hoặc trừ khoảng 1°F. Nhiệt độ cơ thể cho thấy sự thay đổi bình thường theo ngày đêm; điểm thấp nhất được ghi nhận vào những giờ đầu buổi sáng, và cao nhất đạt được vào cuối buổi chiều. Đo nhiệt độ màng nhĩ bằng hồng ngoại là một phương pháp thay thế mới và phổ biến cho đo lường truyền thống trong chẩn đoán sốt ở trẻ em và đã được chứng minh là có độ chính xác cao.

Sốt cấp tính thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên (URIs – upper respiratory infections), viêm amiđan, các hội chứng do virus (ví dụ: cúm, viêm dạ dày ruột), phản ứng thuốc, và nhiễm trùng đường tiết niệu-sinh dục (ví dụ: viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm tuyến tiền liệt). Ít thường xuyên hơn, sốt cấp tính đi kèm với viêm màng não, áp xe trong ổ bụng, và các dạng nhiễm trùng huyết khác.

Sốt nhẹ mạn tính thường do viêm gan, lao (TB – tuberculosis), tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (đặc biệt ở trẻ em và thanh niên), u lympho, và các khối u tiềm ẩn (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi). Nếu nguồn gốc của sốt không rõ ràng dựa trên bệnh sử, triệu chứng, hoặc khám thực thể, nên xem xét khả năng sốt do thuốc (đặc biệt từ penicillins, cephalosporins, các thuốc chống lao, sulfonamides, macrolides, aminoglycosides, methyldopa, procainamide, và phenytoin), viêm xoang, áp xe răng, viêm tuyến tiền liệt, TB, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (đặc biệt khi đi kèm với mệt mỏi), và viêm gan (cả không vàng da và vàng da). Lạm dụng cocaine, ecstasy, và amphetamine cũng có thể gây sốt cao.

Khi sốt tái phát xảy ra theo khoảng thời gian đều đặn (21–28 ngày) ở một đứa trẻ, nguyên nhân rất có thể là hội chứng PFAPA (sốt định kỳ, loét aphthous, viêm họng, và bệnh hạch). Khi sốt tái phát xảy ra theo khoảng thời gian không đều ở một đứa trẻ, các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm nhiễm virus lặp đi lặp lại; nhiễm vi khuẩn lặp đi lặp lại hoặc tiềm ẩn, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs); và bệnh viêm ruột, đặc biệt là bệnh Crohn.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của sốt không có nguyên nhân rõ ràng từ các triệu chứng khởi phát bao gồm các khối u, áp xe ổ bụng, nhiều thuyên tắc phổi, viêm túi thừa, viêm nội tâm mạc bán cấp, viêm tủy xương, và viêm tắc tĩnh mạch.

Cơ địa Bệnh nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất của sốt ở trẻ em là URI do virus. Trẻ nhỏ thường có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp nhưng có thể chỉ biểu hiện sốt. Các nguyên nhân do virus khác gây sốt ở trẻ em là thủy đậu (varicella), “bệnh má tát” (ban đỏ nhiễm khuẩn), ban đào trẻ sơ sinh, hội chứng mụn nước ở đầu chi, và nhiễm enterovirus. Các nguyên nhân phổ biến của sốt ở trẻ em không có dấu hiệu hoặc triệu chứng khu trú tại thời điểm khám bao gồm URIs, viêm dạ dày ruột, viêm amiđan, viêm tai giữa, UTIs, sởi, và ban đào. Một FUO thực sự ở một đứa trẻ có ý nghĩa nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu, 41% trẻ em bị FUO thực sự được phát hiện mắc bệnh mạn tính hoặc gây tử vong. Sốt ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi có thể là dấu hiệu duy nhất của một bệnh nghiêm trọng. Sốt không giải thích được ở thanh thiếu niên có thể là một biểu hiện của lạm dụng thuốc hoặc viêm nội tâm mạc. Bệnh hô hấp cấp tính nặng (SARS) dường như xảy ra thường xuyên hơn ở người trẻ tuổi, với tuổi trung bình là 40.

Tiền sử UTI, viêm xoang, viêm tuyến tiền liệt, và viêm phổi tái phát ở cùng một bên làm tăng khả năng đợt sốt hiện tại có thể tương tự như những lần trong quá khứ.

Trong trường hợp không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thực thể gợi ý nguyên nhân của sốt, bác sĩ nên hỏi bệnh nhân cụ thể về tiền sử nghề nghiệp, tiếp xúc với động vật (ví dụ: cúm gia cầm, bệnh Lyme), hóa chất, việc sử dụng thuốc, và du lịch xa nơi cư trú thông thường của bệnh nhân (SARS, sốt rét, thương hàn, và các nhiễm trùng rickettsia). Sốt do các nhiễm trùng bất thường phổ biến hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở những người nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Ở những bệnh nhân cao tuổi bị sốt mà thiếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nguyên nhân, TB, khối u tiềm ẩn, viêm động mạch thái dương, và thuyên tắc phổi tái phát phải được xem xét. Phản ứng sốt với nhiễm trùng thường giảm hoặc không có ở bệnh nhân cao tuổi.

Ở bệnh nhân sau phẫu thuật, sốt có thể do nhiễm trùng, xẹp phổi, hoặc phản ứng với gây mê hoặc thuốc.

Tính chất Triệu chứng

Trái với niềm tin thông thường, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểu sốt không có khả năng hữu ích trong chẩn đoán, mặc dù độ lớn có thể hữu ích. Nhiệt độ trên 105°F (40,5°C) gợi ý bệnh lý nội sọ, sốt giả tạo, viêm tụy, hoặc UTI, đặc biệt là với rét run. Khi sốt cao nghiêm trọng đi kèm với cứng cơ, nên nghi ngờ các nguyên nhân sau: ecstasy, cocaine, hoặc các thuốc cường giao cảm khác; hội chứng serotonin; thuốc chống loạn thần; các thuốc có đặc tính kháng cholinergic mạnh; và các thuốc gây mê dạng hít. Các nguyên nhân khác là nhiễm độc giáp, uốn ván, ngộ độc strychnine, và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Sốt nhẹ gợi ý URI hoặc một hội chứng giống cúm. **Sốt nhẹ (đặc biệt khi đi kèm với mệt mỏi) có thể là biểu hiện ban đầu của lao, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc viêm gan. Phạm vi sốt cũng có thể hữu ích; ví dụ, một phạm vi sốt hẹp, không có các cơn sốt cao đột ngột hoặc rét run, có thể thấy trong các u lympho như bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho, và hypernephroma.

Sốt ở một bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc, ngoài ra vẫn khỏe mạnh và đang làm việc trong một vị trí liên quan đến chăm sóc sức khỏe, không bị sụt cân, và không cho thấy sự gia tăng tương ứng hoặc tương xứng của nhịp tim nên khiến bác sĩ nghi ngờ một nguyên nhân giả tạo. Một số nhà điều tra báo cáo rằng tình huống này có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân nữ. Nếu nghi ngờ một nguyên nhân giả tạo, nên đo đồng thời nhiệt độ nước tiểu và trực tràng. Nhiệt độ của nước tiểu thường xấp xỉ nhiệt độ trực tràng, và nên nghi ngờ một nguyên nhân giả tạo nếu nhiệt độ trực tràng cao hơn đáng kể (thường là hơn 2,7°C) so với nhiệt độ nước tiểu. Các manh mối khác về một nguyên nhân giả tạo bao gồm nhiệt độ không theo kiểu ngày đêm, hạ sốt nhanh mà không đổ mồ hôi, nhiệt độ cao mà không kiệt sức, và nhiệt độ cao mà không sụt cân hoặc đổ mồ hôi đêm.

Sốt do thuốc thường xảy ra khoảng 7–10 ngày sau lần dùng đầu tiên nhưng xuất hiện lại nhanh chóng với các lần dùng tiếp theo.

Các triệu chứng đi kèm

Các manh mối sau đây có thể giúp bác sĩ phân biệt giữa nhiễm virus và vi khuẩn. Nếu sốt cao và dường như có sự khan hiếm các triệu chứng toàn thân (ví dụ: đau nhức, khó chịu, đau lưng, và mệt mỏi), với các dấu hiệu cụ thể hơn giới hạn ở họng, bụng, hoặc ngực, một nhiễm trùng vi khuẩn có nhiều khả năng hơn. Tuy nhiên, nếu một cơn sốt tương đối nhẹ dưới 101,5°F (38,5°C) đi kèm với các triệu chứng toàn thân (ví dụ: đau nhức, đau lưng, mệt mỏi, và đau đầu) và các dấu hiệu khu trú khan hiếm, một nhiễm trùng virus có nhiều khả năng hơn. Ví dụ, sự kết hợp của nhiệt độ 103°F (39,4°C); họng đỏ, đau; khàn giọng; và có thể khó nuốt gợi ý viêm họng do vi khuẩn. Một nguyên nhân do virus có nhiều khả năng hơn nếu nhiệt độ dưới 101°F (38,3°C); họng bị cương tụ và phù nề nhưng ít có bằng chứng về viêm amiđan nang; và bệnh nhân phàn nàn về đau nhức, đau cơ, và đau đầu. Hội chứng cúm được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của ho và sốt, đau đầu, đau họng, đau cơ, nghẹt mũi, yếu, và chán ăn.

Khi một phát ban đi kèm với sốt, phát ban có thể là một ngoại ban do virus (ví dụ: rubella, sởi, hoặc thủy đậu) hoặc một manh mối về một bệnh nghiêm trọng hơn (ví dụ: sốt phát ban Rocky Mountain, nhiễm não mô cầu, giảm tiểu cầu, bệnh Lyme, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hồng ban đa dạng, hoặc viêm mạch).

Sốt (> 100,3°F), không ho, đau cơ, tiêu chảy, giảm tuyệt đối tế bào lympho, số lượng tiểu cầu thấp, và du lịch đến các khu vực bị ảnh hưởng nên gợi ý SARS.

Rét run gợi ý nhiễm khuẩn huyết thường do viêm thận bể thận. Khi mệt mỏi đi kèm với sốt nhẹ, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn hoặc TB là có thể. Sốt dai dẳng sau một URI, đôi khi đi kèm với đau đầu trán, nên gợi ý viêm xoang.