Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 2. Đau bụng ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 2. Đau bụng ở trẻ em

Abdominal Pain in Children
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 2, 20-32

Do đau bụng chức năng (trước đây gọi là đau bụng mạn tính hoặc tái phát) không phổ biến ở trẻ em, nên chương này chủ yếu tập trung vào chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp và đau bụng tái phát. Đau bụng ở trẻ em có nhiều nguyên nhân tiềm tàng, vì vậy cần phải hỏi bệnh sử chi tiết và thăm khám thực thể rất cẩn thận. Một số ít các xét nghiệm cận lâm sàng chọn lọc cũng có thể được yêu cầu. Chẩn đoán chính xác là rất cần thiết vì đau bụng có thể là biểu hiện của một cấp cứu ngoại khoa, cần được xác định kịp thời. Bất cứ khi nào có mối lo ngại đáng kể về sự hiện diện của một tình trạng ngoại khoa, bệnh nhân nên được nhập viện để có thể theo dõi khám bụng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng nối tiếp.

Các dấu hiệu cảnh báo (cờ đỏ) đối với đau bụng mạn tính ở trẻ em bao gồm tuổi dưới 5, đau về đêm, có máu trong phân, khó nuốt, viêm khớp, tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột, sốt không rõ nguyên nhân, nôn ói dai dẳng (đặc biệt là nôn ra dịch mật) hoặc tiêu chảy, và sụt cân hoặc chậm phát triển.

Đau bụng cấp chiếm khoảng 8% tổng số trẻ em đến khoa cấp cứu. Viêm dạ dày – ruột là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ em, và viêm ruột thừa là nguyên nhân phổ biến thứ hai. Táo bón, một nguyên nhân phổ biến khác gây đau bụng, có thể là cấp tính nhưng thường xuyên tái phát hơn. Các nguyên nhân không phẫu thuật phổ biến khác của đau bụng cấp là viêm hạch mạc treo, nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh hồng cầu hình liềm, ngộ độc, và đái tháo đường. Đau bụng chức năng được định nghĩa là các đợt đau bụng hàng tuần xảy ra trong hai tháng hoặc hơn. Tình trạng này khá phổ biến ở trẻ em trên 5 tuổi và thường có liên quan đến tâm lý xã hội (Bảng 2.1). Hội chứng ruột kích thích (IBS – Irritable Bowel Syndrome) cũng tương tự, nhưng ngoài ra, còn có sự thay đổi về tần suất hoặc hình dạng của phân và/hoặc cơn đau giảm đi sau khi đi tiêu. Các triệu chứng thường được đo lường nhất trong các nghiên cứu về IBS là đau bụng, chướng bụng/đầy hơi, độ đặc của phân, tần suất đi tiêu, và xì hơi.

Bảng 2.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp ở trẻ em

Các nguyên nhân ngoại khoa phổ biến nhất gây đau bụng cấp là viêm ruột thừa, thoát vị nghẹt, và lồng ruột.

Cơ địa Bệnh nhân

Biểu hiện và nguyên nhân của đau bụng thay đổi theo ba nhóm tuổi, như sau:

1. Trẻ em dưới 5 tuổi
2. Bệnh nhân từ 5 đến 12 tuổi
3. Thanh thiếu niên (Bảng 2.2)

Bảng 2.2 Chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp theo độ tuổi chủ yếu

Khi trẻ sơ sinh khỏe mạnh và được nuôi dưỡng tốt khóc hơn 3 giờ mỗi ngày, hơn 3 ngày mỗi tuần, và trong hơn 3 tuần, nguyên nhân có thể là cơn đau quặn bụng ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây đau bụng ở trẻ rất nhỏ rất khó xác định trừ khi có ấn đau bụng, đề kháng thành bụng, gập người, hoặc nôn ói. Ngoại trừ cơn đau quặn bụng ở trẻ sơ sinh, khi trẻ em dưới 3 tuổi phàn nàn về đau bụng, nguyên nhân thường là thực thể. Thăm khám thực thể đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này. Lồng ruột có khả năng xảy ra khi có các dấu hiệu tắc ruột ở trẻ sơ sinh (tỷ lệ mắc cao nhất ở 6 tháng tuổi). Hiếm khi tìm thấy một điểm khởi đầu như túi thừa Meckel (Meckel’s diverticulum). Viêm ruột thừa không phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ em đến 5 tuổi, nhưng đây là tình trạng phổ biến nhất gây đau bụng cần phẫu thuật ở nhóm tuổi này. Do viêm ruột thừa ít khi được xem xét, chẩn đoán thường bị bỏ sót hoặc trì hoãn. Trong một phần ba các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ em, ruột thừa bị vỡ trước khi phẫu thuật, và một tỷ lệ tử vong cao không tương xứng do viêm ruột thừa xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ngộ độc, phổ biến nhất ở trẻ từ 1–4 tuổi, là một nguyên nhân thường gặp khác gây đau bụng.

Ở trẻ em từ 5 đến 12 tuổi, tình thế tiến thoái lưỡng nan chính liên quan đến đau bụng chức năng, thường liên quan đến các vấn đề tâm lý xã hội, mặc dù nó có thể do bệnh lý thực thể. Trẻ em bị đau bụng chức năng có tỷ lệ cao mắc các rối loạn hành vi và nhân cách. Những bệnh nhân này có xu hướng lo lắng và cầu toàn và thường hay lo sợ. Nhiều trẻ có tiền sử đau quặn bụng và các vấn đề về ăn uống khi còn nhỏ và các tình huống căng thẳng ở gia đình và trường học. Các đợt đau bụng tái phát không giải thích được xảy ra ở 10% trẻ em trong độ tuổi đi học, nhưng chỉ tìm thấy nguyên nhân thực thể ở chưa đến 10% các trường hợp này.

Ở nữ thanh thiếu niên bị đau bụng, cần xem xét thống kinh, lạc nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu, u nang buồng trứng, u nang hoàng thể, và các bất thường ống Müller. Bệnh viêm ruột thường bắt đầu trong giai đoạn thanh thiếu niên và có thể là nguyên nhân gây đau bụng cấp hoặc tái phát, đặc biệt khi đi kèm với chậm phát triển. Chậm phát triển cũng có thể chỉ ra bệnh ruột nhạy cảm với gluten. Cơn khủng hoảng hồng cầu hình liềm xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân da đen nhưng đôi khi ở những người gốc Địa Trung Hải. Viêm ruột thừa cấp phổ biến nhất ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất từ 10 đến 15 tuổi.

Tính chất Cơn đau

Thời điểm xuất hiện lần đầu của cơn đau bụng ở trẻ em có thể giúp xác định căng thẳng tâm lý là nguyên nhân. Ví dụ, đau bụng phát triển vào thời điểm có vấn đề ở trường học, áp lực từ bạn bè, sự ra đời của em, bất hòa trong gia đình, chuyển nhà, hoặc bệnh tật hay khuyết tật của cha mẹ gợi ý một nguyên nhân tâm lý. Đau bụng chức năng thường ở trung tâm, không lan và hiếm khi đánh thức bệnh nhân vào ban đêm. Nó hiếm khi liên quan đến nôn ói hoặc tiêu chảy tái phát nhưng thường liên quan đến sự mơ hồ và nhiều triệu chứng, đặc biệt là đau đầu và đau chi. Đau bụng chức năng là một trong bốn rối loạn tiêu hóa chức năng được mô tả bởi tiêu chuẩn Rome IV (Rome IV criteria) (các rối loạn khác là khó tiêu chức năng, hội chứng ruột kích thích, và đau nửa đầu thể bụng).

Ngoài việc quan sát mức độ, thời gian, và vị trí của cơn đau bụng, người khám phải lưu ý xem cơn đau khởi phát từ từ hay đột ngột. Cơn đau quặn khởi phát từ từ thường gợi ý một nguyên nhân đường ruột, chẳng hạn như viêm ruột thừa, trong khi cơn đau liên tục không quặn khởi phát đột ngột gợi ý xoắn tạng, lồng ruột, hoặc thủng. Cơn đau của viêm ruột thừa kinh điển thường xuất hiện trước khi có nôn ói và chán ăn, bắt đầu từ từ như một cơn đau quặn ở thượng vị hoặc quanh rốn, và tiến triển thành một cơn đau liên tục ở góc phần tư dưới phải (RLQ – Right Lower Quadrant). Ở trẻ nhỏ, cơn đau này có thể nhẹ, không liên tục, hoặc cả hai. Do các biểu hiện không điển hình thường gặp và tỷ lệ mắc giảm ở trẻ nhỏ, chẩn đoán này thường bị bỏ sót.

Cơn đau của viêm hạch mạc treo thường giống với viêm ruột thừa, mặc dù một đứa trẻ bị viêm hạch không quá ốm yếu và không nhất thiết phải chán ăn. Viêm hạch mạc treo thường xảy ra sau một nhiễm trùng virus hoặc vi khuẩn. Cơn đau liên quan có thể là đau quặn ở trẻ nhỏ hơn và dữ dội và từng cơn ở trẻ lớn hơn. Trẻ có ấn đau và đề kháng thành bụng khi có cơn đau và thường không có đề kháng khi không có cơn đau. Kiểu này trái ngược với viêm ruột thừa, trong đó đề kháng thành bụng vẫn tồn tại dù không có cơn đau. Đề kháng và ấn đau bụng là những triệu chứng thường liên quan nhất đến một chẩn đoán ngoại khoa.

Đau bụng quặn lan tỏa theo sau hoặc trùng với sự khởi phát của tiêu chảy, buồn nôn, hoặc nôn ói gợi ý viêm dạ dày – ruột. Đau quặn xảy ra chủ yếu sau bữa ăn, đặc biệt nếu nó giảm đi sau khi đi tiêu, thường là do táo bón. Chẩn đoán này chỉ nên được chấp nhận khi thụt tháo ra một lượng lớn phân và làm giảm đau. Cơn đau co thắt, dữ dội, đột ngột khiến trẻ sơ sinh la hét và co chân lên nên gợi ý lồng ruột. Cơn đau co thắt này thường tái phát sau mỗi 15 đến 30 phút, và trẻ có thể bình thường, lơ mơ, hoặc ngủ giữa các cơn đau.

Khi đau bụng dữ dội và quặn và lan đến bẹn hoặc hông, nên xem xét sỏi niệu quản. Tiểu máu có thể hỗ trợ chẩn đoán này. Tiểu máu cũng có thể được ghi nhận khi một ruột thừa sau manh tràng bị viêm nằm trên niệu quản. Đau bụng kèm theo ấn đau khi gõ ở vùng góc sườn – cột sống có thể chỉ ra viêm bể thận.

Khi đau bụng tương đối liên tục, khu trú ở vùng thượng vị giữa, và tăng lên khi ăn, phải xem xét viêm dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori (H. pylori). Tương tự, nhiễm H. pylori nên được xem xét ở trẻ em bị loét tá tràng và đau bụng tái phát.

Đau bụng do nhiễm toan đái tháo đường thường lan tỏa, và thường có tình trạng ketosis. Đau bụng trong cơn khủng hoảng hồng cầu hình liềm rất dữ dội và thường đi kèm với liệt ruột. Các đợt đau bụng dữ dội tái phát gợi ý bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh viêm ruột, xơ nang, và táo bón.

Vị trí Đau

Đau quanh rốn là phổ biến nhất trong đau bụng chức năng, mặc dù ở trẻ em dưới 8 tuổi, nó có thể do bệnh lý thực thể. Đau thượng vị có thể đến từ bệnh lý thực quản, dạ dày, hoặc tá tràng hoặc từ khó tiêu chức năng của hệ tiêu hóa trên. Đau sau xương ức thường xuất phát từ thực quản. Cơn đau của viêm dạ dày – ruột khó xác định vị trí, trong khi cơn đau do hơi và táo bón thường khu trú ở RLQ. Cơ chế giả định của đau RLQ trong táo bón liên quan đến sự chướng hơi của manh tràng. Ấn đau khu trú tăng dần ở RLQ kèm theo phản ứng dội ở RLQ là dấu hiệu hữu ích nhất ủng hộ chẩn đoán viêm ruột thừa. Sau khi cơn đau khu trú ở RLQ, liệt ruột có thể phát triển. Các dấu hiệu kinh điển thường xảy ra với ruột thừa ở vị trí thông thường của nó, nhưng các triệu chứng không điển hình có thể là kết quả của một ruột thừa bị viêm ở vị trí bất thường. Điều quan trọng là bác sĩ phải thực hiện thăm trực tràng vì đau ở góc phần tư trên phải có thể do viêm ruột thừa sau manh tràng. Đau góc phần tư dưới trái gợi ý viêm trực tràng, viêm đại tràng, hoặc hội chứng ruột kích thích.