Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 1. Đau bụng ở người lớn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 1. Đau bụng ở người lớn
Abdominal Pain in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 1, 1-19

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ và là một trong 10 triệu chứng phổ biến nhất tại các phòng khám ngoại trú y học gia đình. Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp nhất sẽ được thảo luận trong chương này, đặc biệt chú trọng đến bụng ngoại khoa cấp và đau bụng tái phát. Thuật ngữ bụng ngoại khoa cấp (acute abdomen) là một thuật ngữ y khoa đề cập đến bất kỳ tình trạng cấp tính nào trong ổ bụng cần được can thiệp nội khoa hoặc ngoại khoa ngay lập tức. Đau bụng cấp có thể có nguồn gốc ngoài ổ bụng và không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật. Phần lớn bệnh nhân đến khám vì đau bụng không phải là bụng ngoại khoa cấp, mặc dù triệu chứng chính có thể khởi phát đột ngột. Trong các nghiên cứu phân tích hàng loạt bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau bụng cấp, đau bụng không đặc hiệu (NSAP – nonspecific abdominal pain) là chẩn đoán thường gặp nhất. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng này có thể bị viêm dạ dày – ruột.

Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp là viêm dạ dày – ruột, viêm dạ dày, bệnh loét dạ dày – tá tràng, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD – gastroesophageal reflux disease), hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), thống kinh, viêm vòi trứng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi mật, tắc ruột, viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa, viêm tụy, sỏi niệu quản, thoát vị nghẹt, các hội chứng kẹt hơi, và bệnh lý thiếu máu cục bộ đường ruột (đặc biệt ở người lớn tuổi). Tất cả các tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng cấp tính hoặc khởi phát đột ngột, nhiều bệnh có thể gây đau bụng tái phát, và một số ít cần can thiệp phẫu thuật. Thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn tuổi có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng mạn tính và thường khó chẩn đoán. Bất kỳ tình trạng bụng cấp tính nào cũng đòi hỏi bác sĩ phải chẩn đoán sớm và chính xác vì tiên lượng thường phụ thuộc vào việc bắt đầu điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật. Vấn đề càng nghiêm trọng, nhu cầu chẩn đoán chính xác càng cấp bách.

Bác sĩ có thể chẩn đoán đầy đủ và chính xác nhất bằng cách ghi nhận cẩn thận tuổi, giới tính, và tiền sử bệnh của bệnh nhân; các yếu tố khởi phát; vị trí đau và hướng lan; triệu chứng nôn ói đi kèm; thay đổi thói quen đi tiêu; ớn lạnh và sốt; và các dấu hiệu khi thăm khám thực thể, đặc biệt là khám bụng. Đau bụng đơn thuần mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác hiếm khi là một vấn đề nghiêm trọng. Sự hiện diện của các dấu hiệu cảnh báo (sụt cân, xuất huyết tiêu hóa (GI – gastrointestinal), thiếu máu, sốt, các triệu chứng thường xuyên về đêm, hoặc khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân trên 50 tuổi) gợi ý một vấn đề nghiêm trọng.

Bác sĩ phải đặc biệt lưu ý các tình trạng gây đau bụng và thường cần can thiệp phẫu thuật. Theo một nghiên cứu lớn, các tình trạng phổ biến nhất cần can thiệp phẫu thuật là viêm ruột thừa, viêm túi mật, và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Các tình trạng khác bao gồm tắc ruột cấp, xoắn hoặc thủng tạng, xoắn buồng trứng, các khối u, thai ngoài tử cung, phình động mạch bóc tách hoặc vỡ, tắc mạch mạc treo, thuyên tắc mạch ruột, và nhồi máu ruột.

Một số chuyên gia cảnh báo về việc áp dụng phương pháp đối chiếu khuôn mẫu (pattern matching) trong chẩn đoán các tình trạng bụng ngoại khoa cấp; họ đã phát hiện ra rằng chỉ có 60%–70% bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình. Điều này có nghĩa là nếu các bác sĩ cố gắng đối chiếu các vấn đề cấp tính với các khuôn mẫu hoặc hình mẫu bệnh lý, họ sẽ chẩn đoán sai trong 30%–40% trường hợp. Do đó, để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, các bác sĩ phải biết các biểu hiện chuẩn và điển hình, đồng thời cũng phải nhận thức được những điểm tinh tế trong chẩn đoán phân biệt. Phương pháp xét nghiệm tốt nhất (best-test method) chính xác hơn phương pháp đối chiếu khuôn mẫu trong việc xác định chẩn đoán.

Phương pháp xét nghiệm tốt nhất bao gồm việc khai thác thông tin cụ thể có tương quan cao với chẩn đoán đúng. Phương pháp này cho thấy rằng khi một triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể cụ thể được ghi nhận, sự hiện diện của nó rất hữu ích trong việc xác định chẩn đoán đúng. Ví dụ, dấu hiệu đau ở góc phần tư trên phải (RUQ – right upper quadrant) thường gợi ý nhất đến viêm túi mật. Tương tự, nếu cơn đau tăng lên khi cử động, nó thường chỉ ra viêm ruột thừa nhưng cũng gợi ý thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở mức độ thấp hơn. Một câu hỏi sàng lọc tốt nhất được sử dụng để phân biệt các nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất—NSAP và viêm ruột thừa—là liệu cơn đau có tăng lên khi ho hoặc cử động hay không. Cơn đau của viêm ruột thừa tăng lên khi cử động hoặc ho, trong khi cơn đau của NSAP thì không. Đau bụng tăng lên khi cử động hoặc ho có thể là do viêm phúc mạc. Các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bao gồm sự hiện diện của một khối sờ thấy được trong bệnh túi thừa, tăng âm ruột trong tắc ruột non, giảm âm ruột trong thủng tạng, và co cứng thành bụng không tự chủ ở góc phần tư dưới phải (RLQ – right lower quadrant) trong viêm ruột thừa. Tính hợp lệ của các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất đã được hỗ trợ bởi các nghiên cứu hồi cứu trong đó chẩn đoán đã được biết trước.

Cơ địa Bệnh nhân

Bác sĩ thường gặp khó khăn khi khai thác mô tả chính xác về tính chất cơn đau ở bệnh nhân lớn tuổi. Họ có thể không phân biệt được các triệu chứng mới với các triệu chứng đã có từ trước và các bệnh đi kèm. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đến khám muộn, thường là sau khi đã tự điều trị chứng khó tiêu hoặc táo bón. Trái ngược với tần suất cao của viêm ruột thừa, viêm túi mật và thủng ổ loét trong hầu hết các loạt ca phẫu thuật tổng quát, các nguyên nhân phổ biến nhất của bụng ngoại khoa cấp ở bệnh nhân trên 70 tuổi là thoát vị nghẹt (45%) và các dạng tắc ruột khác (25%).

Trong một số nghiên cứu, cả chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán lúc xuất viện ở bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng cấp đều kém tin cậy hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi thường được phát hiện có bệnh lý thực thể nhiều hơn bệnh nhân trẻ, điều này có thể biện minh cho việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi hơn ở nhóm dân số lớn tuổi.