CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 20: Rối loạn kinh nguyệt

Menstrual Irregularities
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Differential Diagnosis of Common Complaints, 20, 231-253

Chảy máu bất thường

Rối loạn kinh nguyệt đặc biệt phổ biến trong những năm quanh tuổi dậy thì và quanh mãn kinh. Chảy máu từ âm đạo được coi là bất thường (abnormal) khi nó xảy ra vào một thời điểm không mong đợi trong cuộc đời (trước tuổi dậy thì hoặc sau mãn kinh) hoặc khác biệt so với mức bình thường về lượng hoặc kiểu. Sảy thai tự nhiên (Spontaneous abortions), biến chứng thai kỳ (pregnancy complications), và chảy máu do polyp (bleeding from polyps) hoặc các quá trình bệnh lý khác chiếm khoảng 25% các trường hợp chảy máu âm đạo bất thường.

Xuất huyết tử cung bất thường (Dysfunctional uterine bleeding) là một thuật ngữ chẩn đoán khó hiểu, không đặc hiệu. Nó được định nghĩa là chảy máu tử cung bất thường không do bệnh lý cấu trúc hoặc toàn thân. Do đó, chẩn đoán này chỉ có thể đạt được bằng phương pháp loại trừ. Nó gần như luôn liên quan đến các chu kỳ không rụng trứng. Với những tiến bộ trong sự hiểu biết về cơ sở thần kinh-nội tiết của chu kỳ kinh nguyệt, chẩn đoán và điều trị đã trở nên cụ thể hơn (xem Tài liệu tham khảo chọn lọc).

Để hiểu và chẩn đoán các nguyên nhân khác nhau của rối loạn kinh nguyệt, người khám phải có kiến thức thấu đáo về sinh lý bình thường (Hình 20.1). Mặc dù bệnh sử là quan trọng, nó hiếm khi mang tính chẩn đoán và chỉ đóng vai trò là kim chỉ nam cho nguồn gốc của chảy máu. Ở hầu hết các bệnh nhân, các nghiên cứu về nội tiết tố hoặc tế bào học là cần thiết để xác định chẩn đoán chính xác.

Hình 20.1 Chu kỳ kinh nguyệt bình thường, với giải phẫu tuyến yên và nồng độ gonadotropin, hoạt động của buồng trứng và nồng độ steroid buồng trứng, và những thay đổi trong nội mạc tử cung. FSH, Hormone kích thích nang trứng; GnRH, hormone giải phóng gonadotropin; LH, hormone tạo hoàng thể.

Chảy máu không rụng trứng

Các cơ chế nội tiết tố của chảy máu nội mạc tử cung bao gồm chảy máu do ngừng estrogen, chảy máu do estrogen xuyên thấu, chảy máu do ngừng progesterone, và chảy máu do progesterone xuyên thấu. Chảy máu không rụng trứng, liên quan đến nội tiết tố là phổ biến nhất. Dạng xuất huyết tử cung bất thường này là do chảy máu do ngừng estrogen hoặc estrogen xuyên thấu trong hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS).

Chảy máu do ngừng Estrogen

Trong chảy máu do ngừng estrogen, nội mạc tử cung tăng sinh và vẫn ổn định miễn là nồng độ estrogen vẫn ở trên ngưỡng. Khi estrogen giảm xuống dưới ngưỡng, chảy máu xảy ra. Khi không có progesterone, nội mạc tử cung không ở trong giai đoạn chế tiết, và chảy máu thường kéo dài và nhiều. Loại chảy máu này thường xảy ra ở tuổi vị thành niên và giai đoạn tiền mãn kinh.

Chảy máu do Estrogen xuyên thấu

Chảy máu do estrogen xuyên thấu đã được chia thành hai loại. Loại thứ nhất liên quan đến nồng độ estrogen thấp nhưng không đổi (gần ngưỡng), gây ra sự thoái hóa của các phần nội mạc tử cung và dẫn đến rong huyết. Loại chảy máu xuyên thấu ngưỡng này xảy ra khi sử dụng thuốc tránh thai liều thấp và trong PCOS.

Loại chảy máu do estrogen xuyên thấu thứ hai xảy ra khi nồng độ estrogen ban đầu cao hơn nhiều so với ngưỡng, làm cho nội mạc tử cung tăng sinh và trở nên tăng sản. Các vùng nội mạc tử cung phát triển quá mức so với nguồn cung cấp nội tiết tố từ máu, dẫn đến thoái hóa và chảy máu không đều, kéo dài.

Chảy máu do ngừng Progesterone

Như trong PCOS, chảy máu do ngừng progesterone chỉ xảy ra với nội mạc tử cung đã được mồi bằng estrogen. Khi liệu pháp estrogen được tiếp tục trong khi progesterone bị ngừng, loại chảy máu này xảy ra. Nó cũng được quan sát thấy khi progesterone tiêm bắp hoặc medroxyprogesterone acetate uống (Provera) được dùng như một xét nghiệm để xác định sự hiện diện của estrogen nội sinh.

Chảy máu do Progesterone xuyên thấu

Chảy máu do progesterone xuyên thấu xảy ra khi dùng một liều cao thuốc progestational.

Chảy máu rụng trứng bất thường

Chảy máu rụng trứng bất thường có thể bị nghi ngờ từ bệnh sử và được xác nhận bằng các cuộc điều tra đơn giản (Bảng 20.1). Chảy máu rụng trứng thường đi kèm với độ dài chu kỳ đều đặn, đôi khi đau rụng trứng (mittelschmerz), các triệu chứng tiền kinh nguyệt (ví dụ: đau vú, đầy hơi, tăng cân, thay đổi tâm trạng), và thân nhiệt cơ bản hai pha. Chảy máu không rụng trứng (Anovulatory bleeding) gây ra một chu kỳ không đều trong đó chảy máu không được báo trước hoặc đi kèm với các triệu chứng chủ quan. Kiểu thân nhiệt cơ bản là một pha.

Bảng 20.1: Phân biệt Chảy máu Rụng trứng và Không rụng trứng

Kiểu chảy máu

Việc nhận biết các kiểu chảy máu cụ thể là một cách khác để xem xét các trường hợp chảy máu âm đạo bất thường. Chảy máu tử cung bất thường là thuật ngữ được ưu tiên để mô tả một loạt các triệu chứng, chẳng hạn như chảy máu kinh nguyệt nhiều (trước đây gọi là rong kinh (menorrhagia)), chảy máu giữa kỳ kinh (trước đây gọi là rong huyết (metrorrhagia)), và sự kết hợp của cả chảy máu kinh nguyệt nhiều và kéo dài. Thuật ngữ này được thành lập bởi Nhóm Công tác về Rối loạn Kinh nguyệt của Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế vào năm 2011 và đã được áp dụng trên toàn thế giới kể từ đó. Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều (> 60–80 mL) thường do bệnh phụ khoa tại chỗ (ví dụ: polyp, ung thư, viêm vòi trứng, u xơ tử cung). Nó cũng xảy ra liên quan đến các dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC).

Chảy máu hoặc rong huyết giữa kỳ kinh cũng thường do bệnh tại chỗ gây ra. Nó thường liên quan đến liệu pháp estrogen ngoại sinh. Chảy máu vừa nhiều vừa kéo dài và không thể đoán trước về lượng và tần suất có thể do các tổn thương tại chỗ, các biến chứng của thai kỳ sớm, hoặc rối loạn chức năng nội tiết (ví dụ: chảy máu bất thường). Xuất huyết theo chu kỳ quá mức xảy ra trong khoảng thời gian 21 ngày hoặc ít hơn thường là kết quả của các chu kỳ không rụng trứng.

Cơ địa Bệnh nhân

Trước tuổi dậy thì, một chuỗi các sự kiện đặc trưng bắt đầu vào khoảng 8 tuổi (Hình 20.2). Nụ vú phát triển, lông mu xuất hiện, vú to ra, lông nách xuất hiện, và cuối cùng là một đợt tăng chiều cao đột ngột. Chức năng kinh nguyệt thường bắt đầu sau đợt tăng chiều cao. Khoảng 6 tháng trước tuổi dậy thì, huyết trắng sinh lý xảy ra. Trong năm đầu tiên sau tuổi dậy thì, 55% các kỳ kinh là không rụng trứng, với sự sụt giảm mạnh xuống còn khoảng 7% vào 8 năm sau tuổi dậy thì. Thông thường, cần 15 tháng để hoàn thành 10 chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Điều này có nghĩa là khi bắt đầu có kinh, việc chúng xảy ra đều đặn hàng tháng là không bình thường.