CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 26: Đau chi trên

Pain in the Upper Extremity
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 26, 310-328

Vai

Sau đau lưng, đau chi trên là loại đau cơ xương khớp phổ biến tiếp theo. Nó thường xảy ra ở các khớp (vai, khuỷu và cổ tay), trong đó vai là vị trí phổ biến nhất. Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai và rách chóp xoay là những rối loạn phổ biến nhất. Đau cánh tay thường do chấn thương căng thẳng lặp đi lặp lại (repetitive strain injury) do nghề nghiệp. Đau vai có thể là đau quy chiếu từ vùng cổ, ngực hoặc cơ hoành; nó thường do một quá trình tại chỗ. Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh toàn thân ảnh hưởng đến các tạng có thể gây đau quy chiếu đến vai (Hình 26.1). “Khớp vai” bao gồm ba xương lớn (xương đòn, xương bả vai, xương cánh tay) và bốn khớp (khớp ức-đòn, khớp cùng-đòn, khớp ổ chảo-cánh tay, khớp lồng ngực-bả vai) (Hình 26.2–26.4).

Hình 26.1 Vị trí tiềm năng của đau quy chiếu từ các tạng.

Hình 26.2 Các khớp ổ chảo-cánh tay, cùng-đòn và ức-đòn. Khớp lồng ngực-bả vai nằm giữa mặt trước xương bả vai và thành ngực.

Hình 26.3 Nhìn sau của vai. A, Các cơ bề mặt (tất cả các nhóm). B, Chóp xoay; cơ dưới vai không được hiển thị (cơ xoay trong). Lưu ý rằng các cơ trám và cơ nâng vai dịch chuyển xương bả vai vào trong về phía đường giữa, trong khi nhóm cơ bả vai-cánh tay xoay ngoài xương cánh tay.

Hình 26.4 Nhìn trước của vai. A, Các cơ bề mặt. B, Lớp cơ sâu.

Các thuật ngữ được sử dụng để mô tả các rối loạn đau ở vai đề cập đến các biến thể của cùng một quá trình cơ bản và bao gồm viêm gân cơ trên gai (supraspinatus tendinitis), viêm gân chóp xoay (rotator cuff tendinitis), viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (subacromial bursitis), viêm gân cơ nhị đầu (bicipital tendinitis), hội chứng cung đau (painful arc syndrome), hội chứng chèn ép (impingement syndrome), viêm gân vôi hóa (calcific tendinitis), viêm bao hoạt dịch vôi hóa (calcific bursitis), và viêm gân cơ nhị đầu vôi hóa (calcific bicipital tendinitis).

Đau có thể bắt nguồn từ bao hoạt dịch cũng như trong khớp vai. Nhiều tác giả cho rằng bao hoạt dịch có ý nghĩa duy nhất ở vai là bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và các bao hoạt dịch dưới cơ delta, dưới mỏm quạ và trên gai là phần mở rộng của bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Quá trình ban đầu với đau vai thường là viêm gân cơ trên gai với sự lan rộng đến các cơ khác của chóp xoay. Với tổn thương nghiêm trọng hoặc tiếp diễn, quá trình viêm lan rộng đầu tiên đến bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và sau đó đến bao khớp và các cấu trúc trong và ngoài khớp. Vùng đau ở cánh tay và vai càng lớn và tính tự phát của cơn đau càng lớn (tức là khởi phát không có các sự kiện làm nặng thêm), khả năng có một tổn thương rộng lớn càng cao.

Đau ở vai (cũng như ở khuỷu và cổ tay) có thể do viêm gân (tendinitis), viêm bao hoạt dịch (bursitis), chấn thương (trauma), viêm khớp (arthritis), hoặc đau quy chiếu (referred pain). Sụn và xương không nhạy cảm lắm với đau. Sau đây được liệt kê theo thứ tự giảm dần độ nhạy cảm với đau: gân, bao hoạt dịch, dây chằng, mô hoạt dịch, các phần gia cố bao khớp và cơ.

Cơ địa Bệnh nhân

Điều quan trọng là phải lưu ý tuổi, tay thuận, nghề nghiệp và hoạt động thể thao của bệnh nhân.

Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai cấp tính (Acute subacromial bursitis), đủ đau để gây hạn chế vận động rõ rệt, phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Viêm gân vôi hóa cũng phổ biến hơn ở người trẻ tuổi và hiếm khi đi kèm với rách; nó thường được xem như là một di chứng của viêm bao hoạt dịch cấp tính. Một vết rách cơ trên gai (supraspinatus tear), cho phép một số vận động, phổ biến hơn ở những người từ 40 tuổi trở lên. Trật khớp vai (Dislocation of the shoulder) cũng phổ biến hơn ở những người trên 50 tuổi. Trật khớp lần đầu sau 40–50 tuổi có tỷ lệ rách chóp xoay cao hơn nhiều, điều này hiếm gặp trước 40 tuổi.

Tính chất Triệu chứng

Nói chung, hầu hết các vấn đề về vai đều gây đau ở khoanh da cổ thứ năm (C5), đặc biệt là xung quanh chỗ bám của cơ delta. Ngoại lệ là khớp cùng-đòn, gây đau ở khoanh da C4, đặc biệt là ở mặt trên của vai hoặc chính khớp. Các tổn thương trong bao khớp (Intracapsular lesions) của khớp ổ chảo-cánh tay, chẳng hạn như những tổn thương do viêm khớp hoặc viêm bao khớp, thường hạn chế phạm vi vận động chủ động và thụ động. Các tổn thương ngoài bao khớp (extracapsular lesions) phổ biến hơn, chẳng hạn như chấn thương chóp xoay và viêm gân, gây đau khi vận động chủ động hoặc có kháng cự, trong khi vận động thụ động thường được duy trì. Khi sự chèn ép (impingement) gây viêm phần trên của chóp xoay, đau phát triển khi giạng và xoay ngoài có kháng cự.

Đau vai, quy chiếu từ cột sống cổ, không bị ảnh hưởng bởi vận động vai nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi vận động cổ. Cơn đau cũng có thể được cảm nhận ở cổ và lan xuống cánh tay đến một khu vực dưới khuỷu tay.

Tổn thương gân cơ trên gai

Đau vai thường khu trú ở phần dưới của vùng cơ delta; đây là khu vực quy chiếu của cơn đau bắt nguồn từ gân cơ trên gai. Khi một cơn đau âm ỉ ở vùng bám của cơ delta trở nên trầm trọng hơn khi giạng tay đến 60 độ hoặc hơn (cung đau), xoay trong, vươn tay qua đầu hoặc mặc áo khoác, bác sĩ nên nghi ngờ viêm gân cơ trên gai. Đặc trưng, bệnh nhân báo cáo rằng cơn đau nặng hơn vào ban đêm hoặc khi họ nằm nghiêng về bên vai bị ảnh hưởng.