CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 6: Đau ngực

Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Đau ngực là một trong những triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân người lớn, và gần 4% tổng số chẩn đoán tại phòng cấp cứu và 2% tổng số lượt khám bác sĩ là do đau ngực. Dù bệnh nhân có thừa nhận hay không, họ thường lo lắng rằng cơn đau này là do một loại bệnh tim nào đó. Do đó, bác sĩ phải nắm vững chẩn đoán phân biệt của đau ngực (Bảng 6.1). Các biến cố thảm khốc như hội chứng vành cấp, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim, và vỡ thực quản phải được xem xét. Mặc dù bác sĩ phải nhận ra rằng việc không bỏ sót bất kỳ bệnh tim cấp tính nào là vì lợi ích của bệnh nhân, nhưng cũng cần thiết không kém là không được chẩn đoán sai hoặc suy luận không chính xác về bệnh tim, vì chẩn đoán sai như vậy có thể khiến một số bệnh nhân lo sợ một cách không phù hợp rằng họ mắc bệnh tim.

Bảng 6.1 Chẩn đoán Đau ngực

Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là đau thắt ngực; nhồi máu cơ tim; các tình trạng cơ xương khớp thành ngực (đặc biệt ở trẻ em), bao gồm viêm sụn sườn, đau cơ do sử dụng quá mức lành tính, đau xơ cơ, và đau quy chiếu; chấn thương; viêm khớp cổ-lưng; lo âu; trào ngược thực quản; co thắt thực quản; viêm màng phổi; và sa van hai lá (Bảng 6.2). Ngoài ra, nguyên nhân phổ biến nhất của đau ngực không do tim là trào ngược dạ dày-thực quản. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của đau ngực bao gồm hội chứng bắt giữ trước tim ở trẻ em, u phổi, hội chứng khí bị mắc kẹt, tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi, và viêm màng ngoài tim. Cocain cũng có liên quan đến nguyên nhân gây đau ngực không do chấn thương ở 14%–25% bệnh nhân tại các trung tâm đô thị. Bệnh nhân bị bệnh đường mật, bao gồm sỏi túi mật, viêm túi mật, và sỏi ống mật chủ, cũng có thể có biểu hiện đau ở ngực. Một bệnh nhân phàn nàn về đau ngực rát bỏng theo phân bố da nên được kiểm tra các tổn thương của herpes zoster (mặc dù cơn đau có thể xuất hiện trước khi có tổn thương).

Bảng 6.2 Các nguyên nhân gây đau ngực không do tim

Cơ địa Bệnh nhân

Đau ngực do bệnh động mạch vành (CAD – coronary artery disease) hoặc các bệnh lý thực thể nghiêm trọng khác là hiếm gặp ở người trẻ tuổi. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, đau ngực rất có thể là do hệ cơ xương khớp (ví dụ: căng cơ, chấn thương, sử dụng quá mức, bắt giữ trước tim, và viêm sụn sườn), một quá trình viêm (ví dụ: viêm màng phổi và hội chứng Tietze/viêm sụn sườn), hoặc một vấn đề tâm thần (ví dụ: lo âu, rối loạn chuyển dạng, và trầm cảm). Khi cơn đau có chất lượng tương tự như đau thắt ngực xảy ra ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên, nên nghi ngờ viêm thực quản trào ngược, sa van hai lá, hoặc lạm dụng cocain. Mặc dù không phổ biến, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cũng có thể gây đau ngực do tim ở trẻ em. Ngoài ra, hiếm khi, trẻ em có bất thường bẩm sinh của động mạch vành có thể bị đau do thiếu máu cục bộ. Mặc dù thuyên tắc phổi không phổ biến ở trẻ em, nhưng nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào sau phẫu thuật, bất động, hoặc nằm liệt giường.

Phụ nữ có nguy cơ thuyên tắc phổi cao hơn nếu họ đang dùng thuốc tránh thai đường uống. Họ cũng có nhiều khả năng có các triệu chứng không điển hình hơn là đau ngực như là biểu hiện của thiếu máu cục bộ cơ tim. Những triệu chứng không điển hình này bao gồm đau lưng, đau cổ, chán ăn, buồn nôn, nôn, khó thở, và mệt mỏi nghiêm trọng. Hội chứng vành cấp và nhồi máu cơ tim cấp phổ biến hơn trong thai kỳ, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi, và có lẽ liên quan đến xu hướng mang thai ở độ tuổi muộn hơn và những tiến bộ trong công nghệ sinh sản. Phụ nữ bị đau ngực điển hình và không có bằng chứng về CAD tắc nghẽn có khả năng bị rối loạn chức năng vi mạch vành.

Ở người lớn, bất kỳ nguyên nhân nào gây đau ngực đều có thể xảy ra. Một số bệnh nhân bị đau thành ngực sau phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ-vành trong đó sử dụng mảnh ghép động mạch vú trong. Ở bệnh nhân lớn tuổi, CAD, viêm khớp cổ-lưng, khối u, viêm thực quản, và thuyên tắc phổi là những nguyên nhân phổ biến nhất.

Ở các vận động viên, đau ngực có thể bắt nguồn từ tim, phổi, hoặc thực quản, nhưng các nguyên nhân cơ xương khớp, chẳng hạn như viêm sụn sườn, căng cơ liên sườn, và gãy xương do mỏi, phải được xem xét một cách mạnh mẽ. Nguyên nhân cơ xương khớp có thể bắt nguồn từ các cấu trúc cân cơ, bề mặt khớp, xương sườn, hoặc xương ức. Cơn đau có thể do chấn thương trực tiếp, sử dụng quá mức, hoặc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD), và hen suyễn cũng có thể do tập thể dục gây ra.

Tính chất Cơn đau

Mặc dù bác sĩ phải phân biệt đau ngực do tim với các loại đau khác, nhưng việc xác định xem cơn đau có nguồn gốc từ tim hay không là chưa đủ. Bệnh nhân bị đau có nguồn gốc từ tim nên được điều trị theo các hình thức khác nhau và có tiên lượng khác nhau tùy thuộc vào việc cơn đau của họ là do đau thắt ngực, đau thắt ngực Prinzmetal, bệnh cơ tim phì đại (HCM – hypertrophic cardiomyopathy), sa van hai lá, hay viêm màng ngoài tim. Một chẩn đoán chính xác thường có thể được thực hiện từ một bệnh sử chính xác. Khi khai thác bệnh sử đau ngực, người khám nên lưu ý năm đặc điểm sau của sự khó chịu: vị trí đau, chất lượng đau, thời gian đau, các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm cơn đau, và các yếu tố làm giảm nhẹ.

Các đặc điểm lâm sàng đặc biệt của đau thắt ngực là cơn đau có tính chất kịch phát (kéo dài từ 30 giây đến vài phút), âm ỉ, đè nén, bóp nghẹt, hoặc nhức nhối; nó khu trú sau xương ức; và có thể lan đến vùng trước tim, chi trên, cổ, hoặc hàm. Thuật ngữ “dấu hiệu chào của đau thắt ngực” (anginal salute) đề cập đến cách bệnh nhân nắm chặt tay đặt trên xương ức để mô tả cơn đau. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không bị đau ngực và chỉ khó chịu ở cổ, cánh tay, hoặc hàm. Vị trí đau ở bệnh nhân đau thắt ngực cũng có thể rất khác nhau ở mỗi người, nhưng nó ít khác biệt trong các đợt tái phát ở cùng một bệnh nhân. Do đó, nếu bệnh nhân phàn nàn về đau ngực ở các vị trí khác nhau trong các đợt riêng biệt, cơn đau có lẽ không phải do đau thắt ngực. Đau có nguồn gốc từ đường mật hoặc thực quản có khả năng ở sau xương ức, trong khi đau do viêm màng ngoài tim có khả năng ở vùng trước tim.

Bệnh nhân đau thắt ngực mô tả cơn đau của họ là cảm giác căng tức, đè nén, hoặc nặng nề và không thường xuyên là cảm giác nóng rát. Cảm giác nóng rát tương đối không phổ biến và gợi ý khả năng viêm thực quản do loét dạ dày, là nguyên nhân bắt chước CAD thường gặp nhất. Hiếm khi, nếu có, cơn đau thắt ngực được mô tả là như dao đâm, nhói, hoặc châm chích. Mặc dù một số bệnh nhân mô tả cơn đau là “nhói”, họ thường có ý nói rằng nó có cường độ dữ dội hơn là chất lượng như dao đâm. Cơn đau do tăng áp động mạch phổi, thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van hai lá hoặc bệnh phổi nguyên phát, có thể không thể phân biệt được với cơn đau của đau thắt ngực. Cơn đau do tăng áp động mạch phổi thường được mô tả là đau sau xương ức, âm ỉ, đè nén. Nó được khởi phát bởi gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin. Mặc dù cơn đau này có thể lan đến một trong hai cánh tay, nhưng nó thường lan đến cánh tay phải hơn. Bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi và CAD có thể bị đau ngực do tăng áp động mạch phổi, CAD, hoặc cả hai.

Nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực giống đau thắt ngực không do tim là rối loạn chức năng thực quản. Cơn đau này thường do trào ngược dạ dày-thực quản, mặc dù rối loạn vận động thực quản có thể là nguyên nhân ít thường xuyên hơn. Đau ngực âm ỉ, nhức nhối, hoặc nóng rát cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi, viêm khớp cổ-lưng, bệnh túi mật, thoát vị hoành hoặc cạnh thực quản, và sa van hai lá. Các yếu tố làm nặng thêm hoặc làm giảm nhẹ đi kèm là hữu ích nhất trong việc thiết lập chẩn đoán.

Các cơn đau nhói, châm chích, đặc biệt nếu chúng chỉ kéo dài vài giây, là đặc trưng hơn của lo âu, viêm sụn sườn, viêm khớp cổ-lưng, sa van hai lá, hội chứng thành ngực, viêm màng ngoài tim, và các quá trình viêm màng phổi. Vị trí đau thường không hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân gây đau ngực trong những tình trạng này, nhưng có một vài ngoại lệ. Ví dụ, đau ở một bên ngực, đặc biệt nếu nó trầm trọng hơn khi hô hấp, có nhiều khả năng là do viêm màng phổi. Đau khu trú ở khớp ức-sườn hoặc các khoang liên sườn cụ thể rất có thể là do viêm sụn sườn hoặc viêm cơ liên sườn. Cơn đau của hội chứng thành ngực có thể xảy ra khi tập thể dục hoặc nghỉ ngơi; đôi khi, nó xảy ra về đêm, và cơn đau có thể được mô tả là “châm chích”, “âm ỉ”, và “đè nén”. Dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán hội chứng thành ngực là phát hiện ấn đau thành ngực khi thăm khám thực thể. Nó phổ biến hơn ở các vận động viên, và nó thường khu trú sau xương ức, ở vùng cạnh ức trái, gần vai, và trong khoang liên sườn thứ tư hoặc thứ năm bên trái (Hình 6.1). Cơn đau có tính chất tư thế, kiểu màng phổi, nhói, hoặc tái tạo được bằng cách sờ nắn báo hiệu một khả năng mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ thấp hơn nhiều.

Hình 6.1: Các vùng của ngực trước nơi cơn đau tự phát thường được cảm nhận nhất và nơi có thể gây ra ấn đau được thể hiện bằng các sắc thái xanh dương. Các vùng màu xanh dương nhạt biểu thị sự lan tỏa của cơn đau.

Sự hiện diện của viêm khớp cổ-lưng hoặc viêm thực quản trào ngược không loại trừ khả năng đau ngực là do bệnh mạch vành. Bệnh nhân có thể mắc hai bệnh, mỗi bệnh đều góp phần gây ra đau ngực. Ví dụ, một bệnh nhân có thể bị đau do viêm thực quản cũng như đau do đau thắt ngực. Khi hai bệnh cùng tồn tại, bệnh nhân có thể phân biệt được hai loại đau ngực. Ví dụ, nếu được hỏi cẩn thận, một bệnh nhân có thể mô tả một cơn đau sau xương ức âm ỉ thường do tập thể dục gây ra và giảm đi bởi nitroglycerin nhưng không giảm bởi thuốc kháng axit cũng như một cơn đau sau xương ức âm ỉ khác lan đến cổ và cánh tay không giảm hoàn toàn bởi nitroglycerin nhưng đôi khi được cải thiện bởi thuốc kháng axit. Khi bệnh nhân này được khảo sát thêm, anh ta hoặc cô ta có thể mắc cả CAD và viêm thực quản trào ngược.

Các triệu chứng đi kèm

Mệt mỏi là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất ở bệnh nhân lớn tuổi bị hội chứng vành cấp. Cơn đau do sa van hai lá đôi khi có thể không thể phân biệt được với cơn đau của CAD vì nó có thể xảy ra khi gắng sức và đôi khi có thể giảm đi bởi nitroglycerin. Thường xuyên hơn, đau ngực do sa van hai lá có các đặc điểm không điển hình của đau thắt ngực, điều này sẽ cảnh báo bác sĩ rằng cơn đau không có nguồn gốc từ mạch vành. Đau ngực do sa van hai lá thường xảy ra khi nghỉ ngơi. Mặc dù nó có thể kéo dài trong vài phút, nhưng nó cũng có thể kéo dài trong vài giờ. Ngoài ra, nó thường được mô tả là “châm chích” và không khu trú sau xương ức. Nó thường giảm đi khi nằm xuống; cơn đau của đau thắt ngực thường trở nên tồi tệ hơn khi nằm, cũng như cơn đau của viêm thực quản trào ngược. Nếu đau ngực không điển hình đi kèm với loạn nhịp tim (đặc biệt là nhịp nhanh) và choáng váng hoặc ngất, nên nghi ngờ sa van hai lá.

Bệnh nhân bị viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi có thể bị đau ngực nhưng thường cũng có sốt, ho, hoặc ho ra máu. Bệnh nhân ho kéo dài hoặc dữ dội có thể bị đau ngực do chấn thương cơ liên sườn hoặc màng xương. Ấn đau thành ngực tại chỗ cũng thường có mặt.