Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh Basedow (Hay bệnh Graves) ở trẻ em là một rối loạn tự miễn của tuyến giáp, đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức hormon tuyến giáp do kích thích của kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0.1-3 ca/100.000 trẻ em/năm
• Phân bố:
  • Tuổi: Thường gặp ở trẻ >5 tuổi, đỉnh cao ở tuổi dậy thì
  • Giới: Nữ/nam = 5-8/1
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn
  • Hội chứng Down, Turner
  • Bệnh tự miễn khác (đái tháo đường type 1, viêm khớp tự miễn)

1.3. Sinh lý bệnh

Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn phức tạp, trong đó hệ thống miễn dịch tấn công tuyến giáp, dẫn đến sản xuất quá mức hormone tuyến giáp. Sơ đồ dưới đây minh họa thác sự kiện sinh lý bệnh và quá trình bệnh sinh.

Quá trình này bao gồm:

1. Mất dung nạp miễn dịch:
   • Tế bào T tự phản ứng nhận diện và tấn công kháng nguyên tuyến giáp
   • Tế bào B được kích hoạt và sản xuất kháng thể chống lại thụ thể TSH (TRAb)
2. Kích hoạt thụ thể TSH:
   • TRAb gắn vào thụ thể TSH trên tế bào tuyến giáp
   • Kích hoạt liên tục thụ thể TSH, không phụ thuộc vào nồng độ TSH nội sinh
3. Tăng sản xuất hormone tuyến giáp:
   • Tăng tổng hợp và giải phóng T3 và T4
   • Tăng chuyển đổi T4 thành T3 hoạt động mạnh hơn ở mô ngoại vi
4. Ức chế trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp (Hypothalamus-Pituitary-Thyroid axis, HPT):
   • Nồng độ T3 và T4 cao ức chế sản xuất TRH từ Vùng dưới đồi
   • Ức chế tiết TSH từ tuyến yên
5. Tác động toàn thân:
   • Tăng tốc độ chuyển hóa cơ bản
   • Tăng nhạy cảm với catecholamine, gây ra các triệu chứng như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu

1.5. Bệnh sinh

Bệnh Basedow phát triển qua nhiều giai đoạn:

1. Giai đoạn khởi đầu:
   • Yếu tố môi trường (nhiễm trùng, stress) kích hoạt đáp ứng miễn dịch ở cá thể có yếu tố di truyền nhạy cảm
   • Trình diện kháng nguyên tuyến giáp bởi tế bào trình diện kháng nguyên (APC)
2. Giai đoạn kích hoạt miễn dịch:
   • Tế bào T CD4+ nhận diện kháng nguyên tuyến giáp
   • Tế bào T helper kích hoạt tế bào B sản xuất kháng thể
3. Giai đoạn tự duy trì:
   • TRAb liên tục kích thích thụ thể TSH
   • Tăng sản tế bào tuyến giáp và tăng sản xuất hormone
4. Giai đoạn tiến triển:
   • Tổn thương tuyến giáp do quá trình viêm kéo dài
   • Có thể dẫn đến suy giáp trong một số trường hợp

1.6. Căn nguyên và Di truyền

Căn nguyên:

1. Yếu tố di truyền (chiếm 80% nguy cơ):
   • Đa gen, phức tạp
   • Tỷ lệ mắc bệnh ở anh chị em ruột: 15%
   • Tỷ lệ phù hợp ở song sinh đồng hợp tử: 35%
2. Yếu tố môi trường (chiếm 20% nguy cơ):
   • Nhiễm trùng (ví dụ: Yersinia enterocolitica)
   • Stress tâm lý
   • Thay đổi nội tiết (dậy thì, mang thai)
   • Hút thuốc lá (tăng nguy cơ bệnh mắt Basedow)
   • Tiếp xúc với iốt quá mức
3. Rối loạn miễn dịch:
   • Mất cân bằng Th1/Th2
   • Giảm chức năng tế bào T điều hòa (Treg)

Di truyền:

1. Gen liên quan đến chức năng miễn dịch:
   • HLA class II (DR3, DQA1*0501): Tăng nguy cơ 3-4 lần
   • CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Associated Protein 4): Ảnh hưởng đến điều hòa âm tính của tế bào T
   • PTPN22 (Protein Tyrosine Phosphatase Non-receptor type 22): Liên quan đến tín hiệu tế bào T
2. Gen đặc hiệu tuyến giáp:
   • Thyroglobulin (Tg)
   • Thyrotropin receptor (TSHR): Đột biến kích hoạt hiếm gặp
3. Gen điều hòa miễn dịch khác:
   • CD40: Liên quan đến tương tác tế bào T-B
   • FOXP3: Điều hòa phát triển và chức năng tế bào T điều hòa
   • IL2RA: Thụ thể interleukin-2, quan trọng trong hoạt hóa tế bào T
4. Biến đổi biểu sinh:
   • Methyl hóa DNA
   • Sửa đổi histon
   • microRNA: Điều hòa biểu hiện gen sau phiên mã

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Tăng trưởng nhanh, tăng chiều cao
  • Giảm cân hoặc khó tăng cân dù ăn nhiều
  • Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh
  • Bồn chồn, khó ngủ, giảm tập trung
  • Ra mồ hôi nhiều, không chịu được nóng
  • Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng)
  • Rối loạn kinh nguyệt ở trẻ gái
• Dấu hiệu:
  • Bướu giáp lan tỏa, mềm
  • Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (tâm thu)
  • Run đầu chi
  • Lồi mắt (20-25% trường hợp)
  • Rối loạn vận động mắt, nhìn đôi (hiếm gặp)
  • Phản xạ gân xương tăng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Hormon tuyến giáp:
  • TSH giảm hoặc không phát hiện được (<0.01 mU/L)
  • FT4 tăng (>22 pmol/L)
  • FT3 tăng (>6.5 pmol/L)
• Kháng thể:
  • TRAb dương tính (>1.75 IU/L)
  • Anti-TPO và Anti-Tg thường dương tính
• Sinh hóa:
  • ALT, AST có thể tăng nhẹ
  • Canxi máu tăng nhẹ
  • Alkaline phosphatase tăng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tuyến giáp:
  • Tuyến giáp to lan tỏa
  • Tăng sinh mạch máu
• Xạ hình tuyến giáp (I-123 hoặc Tc-99m):
  • Bắt xạ tăng đồng đều
  • Ít sử dụng ở trẻ em, chỉ khi chẩn đoán không chắc chắn

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, rối loạn nhịp trên thất
• Đo mật độ xương (nếu bệnh kéo dài): Đánh giá loãng xương

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng gợi ý cường giáp
• TSH giảm + FT4 (và/hoặc FT3) tăng
• TRAb dương tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt